Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Американское общество по аферезу (ASFA) выделило четыре группы состояний, при которых может быть использован плазмаферез в зависимости от его эффективности. В первую группу включены состояния, при которых плазмаферез является стандартным терапевтическим вмешательством и его эффективность доказана; во вторую группу включены состояния, при которых плазмаферез может быть применен, но это не является необходимым; третью группу составляют состояния, эффективность применения плазмафереза при которых не доказана и, наконец, четвертая группа - состояния, при которых плазмаферез неэффективен.
В нашей стране показания к проведению плазмафереза и плаз-мофильтрации в акушерско-гинекологической практике разработа-
473
ны на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатоло-гии РАМН и включают в себя следующие состояния:
- ранние и поздние гестозы;
- резус-сенсибилизацию;
- вирусоносительство;
- АФС;
- заболевания печени, почек, артериальная гипертензия;
- эндогенные интоксикации (послеродовый пельвиоперитонит, эндометрит, сальпингоофорит, септические состояния).
Принцип плазмафереза заключается в удалении 0,5-3 л плазмы пациента за 1-4 часа с восполнением дефицита жидкостей плазмоза-менителями или донорской плазмы. Техника проведения плазмафереза включает в себя забор крови в контейнер, центрифугирование для отделения форменных элементов крови от плазмы, удаление плазмы из контейнера и возврат эритроцитов в кровеносное русло пациента. Отделение плазмы от цельной крови происходит с использованием сепаратора, через который кровь протекает непрерывно или порциями. В последнем случае речь идет о прерывистом плазмаферезе.
Количество плазмы, подлежащее удалению, должно быть оценено врачом с учетом клинического состояния больного. Объем циркулирующей плазмы оценивается исходя из расчета 40 мл/кг массы тела. Существуют и более точные оценки объема циркулирующей плазмы, учитывающие пол, рост, вес и показатель гематокрита пациента.
При проведении стандартного плазмафереза возможно удаление от 1 до 1,5 объемов плазмы, что составляет от 3000 до 4500 мл. При удалении менее 1000 мл плазмы, восполнение плазмопотери можно осуществить с использованием только кристаллоидных растворов; в том случае, когда необходимо удалить весь объем циркулирующей плазмы, то восполнение плазмопотери производится как кристаллоидными, так и коллоидными (5% альбумин) растворами в соотношении 1:1.
Оценка эффективности плазмафереза производится при определении концентрации фибриногена и IgM, которые в основном распределены во внутрисосудистом пространстве и наиболее эффективно удаляются при плазмаферезе. Степень очистки плазмы пропорциональна количеству замененной плазмы. Эффективность плазмафереза усиливается сопутствующей медикаментозной терапией, направленной на подавление патогенного фактора (например, проводится нммуносупрессивная или цитотоксическая терапия для подавления аутоиммунных реакций.
Противопоказаниями к проведению плазмафереза являются терминальные состояния, отсутствие сосудистого доступа, невозможность поддержать артериальное давление.
474
Осложнения плазмафереза включают гемодинамические нарушения (преходящая гипотония или гипертония), обострение течения бронхиальной астмы, аллергические реакции на растворы. Осложнения различной степени выраженности при проведении плазмафереза встречаются в 28% случаев и включают в себя следующие, наиболее часто встречающиеся состояния:
- середечно-сосудистые и дыхательные нарушения: коллапс, сердечная недостаточность, инфаркт, аритмии, бронхоспазм, отек легких, воздушная эмболия;
- цитратная интоксикация;
- непереносимость инфузионных средств (от гипертермии до анафилактического шока);
- инфекционные осложнения (в 2,5% случаев);
- электролитные нарушения: гипокалиемия, гипокальциемия, и, как следствие, судорожный синдром, сердченая аритмия, тетания;
- анемия и симптомы стенокардии;
- тромбоз магистральных сосудов, тромбирование иглы, тромбофлебит, склерозирование кубитальных вен.
Литература
1. Абдурахманов Ф.М. Сравнительные оценки состояния системы гемостаза при своевременных и преждевременных родах. Акуш. и гинекол., 1989, № 8, с. 43-46.
2. Абрамченко В.В., Саркисян Н.К., Власов И.Н. Основные показатели гемодинамики у беременных и рожениц в норме и при позднем токсикозе беременных. Акушерство и гинекология, 1992, №3, с. 7-11.
3. Авдеева H.A., Калинин HJL //Лаборатория. -1998.-№9. С. 10-11.
4. Адамова Л.Р. Клиническое значение исследований системы гемостаза у беременных с гестозами.// Автореф.... дисс.канд.мед.-наук.-М., 1992,25 с.
5. Алеев CIL Клиническое значение динамического контроля за системой гемостаза в родах в группах высокого риска развития акушерских кровотечений.// Автореф. дисс. ... к.м.н., Москва, 1987, с. 22
6. Александров Б.Д. Исследование системы гемостаза и обоснование противотромботической терапии низкомолекулярным гепарином (Фраксипарином) у буременных с гестозом.//Авто-реф. дисс. ...к.м.н., M.,2000, - 22 с.
