Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Макацария А.Д. -> "Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови" -> 184

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.

Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — М.: Триада-Х, 2002. — 496 c.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка): sdvskvapr2002.djvu
Предыдущая << 1 .. 178 179 180 181 182 183 < 184 > 185 186 187 188 189 190 .. 212 >> Следующая


Гепарин является эффективным антитромботическим средством, дополнительным преимуществом которого служит его низкая стоимость. Однако применение гепарина связано с некоторыми ограничениями, как то: фармакологическими, биофизическими и биологическими.

Анти-Ха активность

U

200

с

г

АО

* 100

Антп-Па активность

5 000

10000

15 000

20 ООО Да

Рис. 100. Биологическая активность гепарина

Фармакологические ограничения гепаринотерапии связаны прежде всего со способностью гепарина неспецифически связываться с различными белками и клетками. Антикоагулянтный эффект гепарина, как указывалось выше, связан с инактивацией тромбина, фактора Xa и IXa (рис. 100). Эти эффекты с^условлены взаимодействием специфической пентасахаридной последовательнос-

429

тыо гепарина. Однако из-за того, что молекула гепарина является отрицательно заряженной, она может связываться и пентасахарид-независимым путем с различными плазменными белками (гликоп-ротеином, богатым гистидином, витронектином, липонротеинами, фибронектином и фибриногеном) и белками тромбоцитов - PF4 или эндотелия - фактором Виллебранда. Было доказано непосредственное связывание гепарина с поверхностью эндотелиальных клеток и макрофагами. Ввиду того, что большинство белков, с которыми гепарин связывается неспецифически, являются реактантами острой фазы, то у некоторых пациентов их концентрация значительно повышена, в результате чего происходит конкурирование между AT III и вышеуказанными белками за гепарин, что значительно снижает эффективную концентрацию гепарина.

Гепарин связывается с макрофагальными клетками селезенки и печени, интернализуется и деградирует до более мелких фрагментов, которые экскретируются с мочой. Связывание гепарина с макрофагами происходит очень быстро, однако существует некий порог насыщения макрофагов. В связи с этим нецелесообразно применять малые дозы гепарина, так как они быстро элиминируются. Наоборот, высокие дозы гепарина приводят к насыщению макрофа-галыюй системы, а вследствие того, что почечный клиренс гепарина намного медленнее макрофагального, в плазме крови создается эффективная концентрация гепарина. Иными словами, клиренс гепарина является дозозависимым.

Биофизические ограничения гепаринотерапии отражают неспособность гепарин-антитромбинового комплекса инактивировать тромбин, связанный с фибрином и фактор Xa, входящий в состав протромбиназного комплекса. Это происходит прежде всего в результате конформационных изменений в молекулах тромбина и фактора Xa. Например, в молекуле тромбина при его связывании с фибрином, гепаринсвязывающий центр (экзосайт 2) становится скрытым.

Биологические ограничения применения гепарина связаны прежде всего со способностью последнего связываться с тромбоцитами и активировать их. Кроме этого, при связывании гепарина с PF4 на поверхность тромбоцитов может происходить индукция синтеза антитромбоцитарных антител.

1.2. Осложнения гепариновой терапии

Главный побочный эффект гепарина - кровотечения, риск которых можно снизить строгим контролированием дозы и измерением АЧТВ. Особенно часто подвержены данному осложнению пожилые

430

женщины її лица с почечной недостаточностью. Так как гепарин имеет животное происхождение, его применение должно быть очень аккуратным у лиц с неблагоприятным аллергоанамнезом. У некоторых больных наблюдается алопеция, которая носит обратимый характер. При длительной гепаринотерапии могут возникнуть остеопороз и спонтанные переломы.

К отрицательным сторонам действия гепарина относится тромбоцитопения в 5% случаев, которая в 30% осложняется т.н. «рикошетными» тромбозами. Выделяют раннюю и позднюю тром-боцитопению. Ранняя возникает в первые 3-4 дня применения препарата и, как правило, бывает весьма умеренной (количество тромбоцитов редко снижается менее 100 000/мкл. Такая тромбоцитопения протекает бессимптомно и не дает осложнений. Значительно более серьезным осложнением гепаринотерапии является развитие отсроченной тромбоцитопении, которая характеризуется значительно более выраженным и стабильным снижением количества тромбоцитов в крови, осложняющимся иногда геморра-гиями и, что особенно опасно, рикошетными тромбозами. Отсроченная тромбоцитопения возникает на 6-12 день применения гепарина. Кроме этого, выделяют гепарин-индуцированную тромбоци-топснию (ГИТ) 1-ого типа - неидиосннкратическую и гепарин-индуцированную тромбоцитопению II типа - идиосинкратическую. Наиболее тяжелый тип ГИТ 11.

ГИТ I наблюдается чаще, характеризуется ранним началом (в первые дни гепаринотерапии), легкой тромбоцитопенией (снижение числа тромбоцитов на 10-30%), связанной, возможно, со способностью гепарина усиливать небольшую активность тромбоцитов и вызывать пшерагрегацню; тромбоцитопения носит транзиторный характер и при продолжении гепаринотерапии может спонтанно исчезать (табл. 46).

Таблица 46

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения 1-го типа

Эпизод тромбоцитопении развивается относительно рано: в первые дни терапии гепарином или даже в первые часы
Предыдущая << 1 .. 178 179 180 181 182 183 < 184 > 185 186 187 188 189 190 .. 212 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed