Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
426
леднпм инактивнровать фактор Xa и в более слабой степени - тромбин. Антитромбинсвязывающая часть молекулы коммерческого гепарина состоит из повторяющихся сульфатироваиных дисахари-ных единиц (О-глюкозамин-Ь-идуроновой кислоты и D-глюкоза-mhh-D-глюкуроновой кислоты). Третья группа - крупномолекулярные фракции (Мм до 24 Кда). Такие гепарины в комплексе с антитромбином III обладают преимущественно антитромбииовым и антикоагулянтным действием, однако их способность ингибиро-вать фактор Xa снижается.
Таким образом, действие препаратов гепарина на систему свертывания крови многозначно. Во-первых, гепарин в 5000 раз усиливает функциональную активность антитромбина III. Во-вторых, недавно было открыто ингибирующее влияние гепарина на полимеризацию фибрин-мономера. В-третьих, комплекс гепарин-антитромбин способен связываться с эндотелиальными клетками и стимулировать высвобождение из них ингибитора пути тканевого фактора (TFPI). TFPI блокирует протромбиновый комплекс, снижая уровень активного тромбина. Вместе с тем, гепарин блокирует фактор Xa и тромбина, если эти факторы связаны с фибрином. Антитром-ботическое действие гепарина связано не только с его антикоагу-лянтными свойствами. Гепарин связывается с эндотелиальными
клетками и усиливает отрицательный заряд на их поверхности.
Наряду с действием на систему гемостаза, гепарин обладает противовоспалительным действием, ингибирует ряд ферментов, увели-
чивает коронарный кровоток, легочную вентиляцию, активирует ли-попротеинлипазу. Эффекты гепарина представлены на рисунке 99.
Очевидно, что фармакодинамичсская активность гепарина прямо зависит от концентрации антитромбина III. Вместе с тем, при ДВС-снндромесго концентрация может быть значительно снижена, что требует дополнительного проведения заместительной терапии с
Протромбин
Флкюр Va 4
3
Рис. 99. Эффекты гепарина на свертывание крови
427
антитромбином III. Достоверное снижение уровня антитромбина III у больных с ДВС-синдромом сопровождается еще более значительным понижением показателей гепарнн-кофакторной активности плазмы (АРП и ИАА), что наблюдается уже в первой стадии ДВС-синдрома. Особенно резко падает уровень антитромбина III у больных с шоком и полиорганной недостаточностью (58,9%).
Таким образом, наличие тромбинемии и гипоантитромбинемии у больных с ДВС-синдромом способствует взаимодействию гепарина с тромбином, а не с антитромбином HI1 что резко снижает общий эффект инактивации сериновых протеаз и обуславливает длительную персистенцию в кровотоке активированных их форм.
1.1. Фармакологические свойства гепарина
После внутривенного введения гепарин быстро распределяется в тканях. Частично он разрушается гепариназой, а часть в неизмененном виде выделяется с мочой. Значительная часть внутривенно вводимого гепарина связывается с крупномолекулярными глико-протеинами - фибриногеном, фактором Виллебранда, фибронекти-ном, а также с клетками крови, что снижает биодоступность гепарина. Блокирование действия гепарина при ДВС-синдроме происходит также из-за повышенного содержания в крови фактора 4 тромбоцитов. Максимальное содержание его в крови после внутривенного или внутримышечного введения достигается через 15-30 мин, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 2-6 ч и зависит от дозы препарата. Наиболее продолжительный гипокоагуляционый эффект наблюдается при подкожном введении препарата.
После однократного болюсного введения гепарина в вену в дозе 5 000-10 000 ЕД немедленно возникает гипокоагуляция, степень выраженности которой зависит от дозы препарата. Однако некоторые авторы показали, что в связи с разнородностью молекул в коммерческом гепарине, корреляция между концентрацией гепарина и его влиянием на коагуляцию достаточно низкая. Следовательно, активность обычного гепарина необходимо стандартизировать путем биологического исследования. Обычно, в клинической практике используют гепарин-натриевую соль, так же как и гепарин-кальциевую. В это же время, гепарин-литиевую соль применяют только in vitro. Через 10 минут после введения 2,0 мл гепарина (до 10 000 ЕД) наблюдается выраженная гипокоагуляция, что необходимо учитывать в сфере развития тяжелых геморрагии. Однако эта первоначальная гипокоагуляция обычно кратковременна (от 20 до 30 минут). Для поддержания устойчивой гипокоагуляции болюсные инъекции препарата необходимо повторять с промежутками до 2,5 часов.
428
В настоящее время показана непрерывная инфузия гепарина, при которой обеспечивается относительно постоянное поступление препарата в кровоток. Используют два метода: длительные внутривенные инфузии гепарина и периодические 2-3 раза в сутки подкожные инъекции. Постоянное внутривенное введение обычно проводится либо капельным способом, либо с помощью инфузионного насоса. После начальной болюсной инъекции 5000-10000 ЕД для поддержания АЧТВ на необходимом уровне требуется постоянное введение примерно 900 ЕД/ч или 10-15 ЕД/кг/ч.
Избыточное действие гепарина лечат либо прекращением введения препарата, либо введением протамин-сульфата. Протамин-сульфат образует с гепарином ионную пару и антикоагулянтные свойства гепарина нейтрализуются. На каждые 100 ЕД гепарина необходимо ввести 1 мг протамина сульфата, причем скорость введения не должна превышать 50 мг за 10 мин.
