Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
1. К пролонгированию беременности или выбору оптимальных сроков родоразрешения (прерывания беременности), в том числе на
фоне применения противотромботических препаратов (в период после применения противотромботических препаратов);
2. Проводить профилактику ятрогенных осложнений и иметь соответствующие методы их диагностики (тромбоцитопатии, дифференциальной диагностики геморрагических диатезов, рецидивов тромбофилии, резистентности системы гемостаза к действию противотромботических препаратов и др.);
3. Располагать объективными методами клинической функциональной и гемостазиологической диагностики, эффективности применения противотромботических препаратов в различные периоды гестации с учетом имеющихся физиологических гестационных изменений системы гемостаза;
4. Планировать этапность или соответствующую патогенетическим механизмам очередность применения средств медикаментозной противотромботической терапии в разные периоды беременности с учетом гестационной адаптации системы гемостаза, включая альтернативные методы купирования тромбинемии и при ДВС-синдроме и тромбинемии и средств оптимизации противотромбо-тического лечения.
Перечисленные факты в условиях акушерского ДВС-синдрома в значительной мере определяют роль контролируемого применения гепарина, исключающего: необоснованную передозировку или несвоевременное применение в момент гипокоагуляции, вызванной коагулопатией потребления. Немаловажными условиями безопасного применения гепарина при ДВС-синдроме, следует считать возможность заместительной коррекции гипокоагуляции с помощью препаратов свежезамороженной плазмы вместо малоэффективного применения протамин сульфата в качестве антидота гепарина. Следующим положительным эффектом заместительной терапии можно считать наличие в свежезамороженной плазме основного ингибитора свертывания крови антитромбина III, необходимого для оптимизации действия гепарина в условиях ДВС-синдрома, функционального дефицита ингибиторной активности крови в случаях гепа-ринорезистентиости. Эти положительные эффекты заместительной коррекции дефицита факторов свертывания крови и их ингибиторов используются при подострых и острых формах ДВС-синдрома. В качестве ингибитора свертывания крови возможно кратковременное применение поливалентных ингибиторов протеаз, способных подавлять избыточную активность активированных факторов свертывания крови и тромбина, относящихся также к сериновым протеазам. Длительное применение указанных препаратов может иметь и негативные последствия из-за способности ингибировать процессы репаратпвного фибринолиза и развития стойкой блокады микроциркуляции жизненно важных органов.
424
Таким образом, на основании целенаправленной диагностики возможно установить причины патологической активации системы гемостаза, устранить последствия внутрисосудистого свертывания крови и предупреждение возможных осложнений, вызванных микротромбозом, коагулопатией потребления и предупредить развитие тромбоэмболических осложнений. При невозможности устранения причины, вызывающей нарушение циркуляторной адаптации, каковой является сама беременность, точная диагностика формы и фазы течения ДВС-синдрома позволяет осуществить целенаправленный выбор адекватных для данного гестационного периода методов специфической и неспецифической коррекции нарушений свертывания крови, условий пролонгирования беременности и выбора оптимальных сроков родоразрешения. При этом возрастает значение контроля за эффективностью и безопасностью лечебной тактики и выбором средств лекарственного воздействия на систему гемостаза, дозы и режимов применения противотромботических препаратов, а также профилактикой и купированием возможных ят-рогенных осложнений.
Глава XII Противотромботические и противогеморрагические препараты, применяемые для профилактики
и лечения ДВС-синдрома
1.Гепарин
Гепарины - группа отрицательно заряженных линейных высо-косульфатированных глюкозаминогликанов, которые отличаются подлине и составу. Коммерческий гепарин выделяют из бычьих легких или слизистой оболочки кишечника свиней. Большая часть методов его выделения основывается на способе автолиза и экстракции щелочным раствором тканей животных. Растворимые белки удаляют, а жиры извлекают спиртом. Ферменты инактивируют нагреванием, а гепарин осаждают ацетоном. Далее используют хро-мографические методы. Препараты гепарина в виде солей натрия, кальция или лития представляют собой аморфные белые порошки, умеренно растворимые в воде, переносят стерилизацию автоклави-рованием (1100C 30 мин). Известны а- и ?- формы, однако лишь а-форма обладает выраженными антикоагуляционными свойствами. Коммерчески дос гупные ампулированные стерильные растворы гепарина обычно содержат 0,5% фенола, крезола или хлоробутанола в качестве консервантов.
Разные гепарины неоднородны по составу и величине входящих в них полисахаридных цепей. От соотношения последних зависят и биологические эффекты препаратов. Выделяют следующие группы гепаринов: фракции, состоящие из ди- и тетрасахаридов. Они лишены сродства к антитромбину III, не обладают антикоагулянтным действием, но оказывают влияние на некоторые другие процессы. Вторую группу составляют фракции из 5-17 моносахаридов (Мм приблизительно до 5400 Да). Они характеризуются высокой аффинностью к антитромбину III и способностью в комплексе с пос-
