Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
сосудистой стенки.
Длительная гиперактивность тромбоцитов и прогрессирование тромбоцитарных реакций гинерагрегационного типа, начиная с ранних сроков беременности, определяется дисбалансом тромбок-
і і *
419
саповой и простациклиновой активности сосудистой стенки. Динамические исследования характера функциональной активности тромбоцитов показали, что длительная гиперактивность тромбоцитов носит компенсированный характер и прогрессирует по мере увеличения срока беременности. Нами также отмечено, что применение у АФА-позитивных беременных обычных симптоматических средств, обладающих антиагрегантным действием (спазмолитики, анальгин, трентал, теоникол, низкомолекулярные декстраны и др.)» не вызывает значимого уменьшения парамефов агрегации, особенно при длительном использовании.
Кроме длительности применения антиагрегантов, величины дозы и сочетания нескольких препаратов с антиагрегантным действием, срок беременности также играет определенную роль в развитии резистентности тромбоцитов. Традиционная необходимость использования минимальных доз антиагрегантов и лекарственных препаратов с антиагрегантными свойствами в акушерстве определяет некоторые особенности применения их для коррекции гиперактивности тромбоцитов. Так, прерывистое назначение аспирина после 20 недель беременности по сравнению с постоянным режимом применения аспирина как в малых - 0,25-05 г через 48 часов, оказалось наиболее эффективным методом подавления гиперактивности тромбоцитов. Антиагрегантное действие аспирина при та- s ком применении сочетается с сохранностью или преобладанием j простациклинового эффекта над тромбоксановым, что закономерно при наличии значительного интервала времени при котором неас-пиринизированные тромбоциты могут обеспечить синтез простациклииа сосудистой стенкой. С другой стороны, адаптивные изменения в системе гемостаза предполагают прогрессирующее увеличение функциональной активности тромбоцитов, что создает определенные условия активации внутрисосудистого микротромбооб-разования. Следует отметить, что постоянный режим применения малых доз аспирина чаще всего используется в пожилом возрасте у пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки, когда рассчитывать на высокий простациклиновый потенциал сосудов маловероятно.
Полученные результаты позволили констатировать, что у беременных с хроническими формами ДВС-синдрома антиагрегантное действие препаратов по мере прогрессирования беременности необходимо усиливать с помощью назначения нескольких лекарственных препаратов или увеличением дозы (курантила с 75 мг до 225 мг), а также заменой на более эффективный прерывистый режим применения аспирина. \ Іаибольшие трудности контроля эффективности антиагрегантов в настоящем исследовании отмечены у беременных с АФС, при котором имела место резистентность тромбоци-
420
тов к действию антиагрегантов. Вероятной причиной резистентности тромбоцитов у АФЛ-позитивных беременных наряду с нарушениями адаптивных механизмов до типу гиперагрегации был редуцированный антиагрегантный потенциал эндотелия сосудов, генерализованный спазм капилляров и нарушение микроциркуляции. Оптимизация антиагрегантного действия достигалась с помощью кратковременных курсов введения реополиглюкина или фраксипарина, что доказывает обратимый характер гиперактивности тромбоцитов при стабилизации реологических свойств крови, улучшении микроциркуляции и, возможно, связывании и выведении иммунных комплексов. Профилактическое применение антиагрегантов у беременных с хронической формой ДВС-синдрома и рецидивирующими тромбозами в большинстве наблюдений характеризовалось достаточной эффективностью купирования начальных этапов активации тромбоцитов. По мере увеличения срока беременности у ЛФА-позитивных женщин, развитии гестоза легкой и средней степени тяжести или усилением увеличения масштабов внутрисосудистого фибринообразования антиагрегантного действия в отношении прогрессирования ДВС-синдрома оказывалось недостаточно. Показанием для назначения гепарина в качестве основного компонента противотромботической терапии были реальная гиперкоагуляция и увеличение масштабов тромбиногенеза и фибринообразования в крови (TAT и ПДФ). При совместном назначении антиагрегантов и гепарина действие антиагрегантов по данным контрольных исследований агрегации тромбоцитов, стабилизировалось. При этом оказалось возможным отказаться от сочетания нескольких препаратов с антиагрегантными свойствами или ограничиться назначением только аспирина (при рецидивирующих тромбозах) или трентала (гестоз в сочетании с плацентарной недостаточностью), а в отдельных случаях накануне родоразрешения полностью отказаться от назначения антиагрегантов, таких как аспирин, с целью предупреждения кровоточивости в родах и послеродовом периоде.
Развитие резистентности тромбоцитов во время профилактического применения антиагрегантов нами отмечалось неоднократно у женщин с привычным невынашиванием беременности и отягощенным акушерским анамнезом, имеющими положительные результаты определения АФА. После назначения в качестве антиагре-ганта курантила в дозе 75-100 мг временное усиление агрегацион-ной активности удавалось предотвратить с помощью увеличения дозы курантила или комбинацией нескольких антиагрегантов. С увеличением срока беременности назначение аспирина в режиме прерывистого приема по 0,25-0,5 г через 48 часов также достаточно эффективно подавляет гиперактивность тромбоцитов. Профилактическое применение антиагрегантов и иммуносупрессивных пре-
