Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
14 - 6578 417
чаях, когда происходит декомпенсация звена ингибиторов свертывания крови при прогрессировании плацентарной недостаточности, когда невозможно пролонгировать беременность. Снижение анти-тромбинового потенциала может иметь место при повышенной потере AT III с мочой (нарушение функции почек) и у больных с соче-танными формами гестоза при возможном разрушении AT III в результате связывания с белками острой фазы или иммунными комплексами. Следует отметить, что однократное введение свежезамороженной плазмы в количестве 150,0-200,0 мл позволяет нормализовать дозозависимые соотношения активности и уровня гепаринемии, тем самым купировать гепаринорезистентность и оптимизировать действие гепарина при хронических формах ДВС-синдрома. Тем не менее, для восполнения дефицита AT III следует иметь весомые доказательства критического уменьшения его содержания и прогноз жизненно опасных осложнений, каковыми могут быть тромбоз или прогрессировать острых форм ДВС синдрома.
У АФА-позитивных больных периодическое введение реопо-лиглюкина также позволяет стабилизировать действие гепарина, вероятно за счет нормализации микроциркуляторных изменений, подавления чрезмерной тромбоцитарной активности при которой возможно высвобождение 4-антигепаринового фактора тромбоцитов (PF-4) или других причин, не связанных с дефицитом AT III. Использование профилактических и лечебных доз фраксипарина также оптимизирует гепаринотерапию за счет более выраженного антиХа влияния.
Наличие хронической формы ДВС-синдрома (I фаза ДВС), в том числе индуцированной стабилизации системы гемостаза у больных, перенесших подострые и острые формы ДВС-синдрома, в условиях применения малых доз гепарина, позволяет сохранять ге-мостатический потенциал крови на достаточно стабильном уровне. Наличие умеренной гиперкоагуляции при этом сочетается с эффективным купированием процессов тромбино- и фибринообразования. Дозозависимые эффекты гепарина в отношении AT III, ТЭГ и АЧТВ мало выражены при назначении 10,000-20,000 ЕД/сутки подкожно, что закономерно отражает минимальный уровень гепаринемии. Продолжительное подкожное введение профилактических и лечебных доз гепарина может сочетаться с нестабильностью хронометрических показателей гемостаза по типу чередования периодов гипер- и гипокоагуляции, что можно расценить как развитие относительной гепа-рииорезистентиости. Более выраженные варианты гепаринорезис-тентности имели место при длительном применении гепарина (более 4 недель) у беременных с гестозами, наличием АФА и рецидивирующими тромбозами. Общими причинами было снижение активности AT III до 65-80% и менее, вероятно за счет постоянного потребления
418
AT III в процессе инактивации у тромбина и активированных факторов свертывания крови, исходно низкого потенциала естественных антитромбинов крови и, возможно, нарушения синтеза при функциональном повреждении эндотелия сосудов в условиях АФС и хронических форм ДВС-синдрома. Причинами гспаринорезистентности у больных с рецидивирующими тромбозами могут быть врожденные нарушения и дефицит AT III. Причины гспаринорезистентности, связанные с недостаточной активностью ингибиторов свертывания крови полиморфны, тем более в условиях разных форм ДВС-синдрома. Так, например, выделяют первичный дефицит AT III и вторичную депрессию при массивных тромбозах и ДВС-синдроме, снижение синтеза и повышение разрушения, потерю с мочой при пиелонефритах, потерю при массивных кровотечениях, количественный и качественный дефицит AT III, а также геиарин-индуцированный дефицит AT III, нарушение прогрессивной, общей и кофакторной активности AT III. Описаны функциональные аномалии, связанные с нарушением связывания гепарина с AT III, снижением инактивирую-щего эффекта в отношении тромбина и активированных сериновых протеаз, нарушение гепарин-кофакторной активности может быть связана с конкурентным взаимодействием с белками острой фазы воспаления, иммунными комплексами, с антигеиаршювым 4-факто-ром (PF4) тромбоцитов, фнбронектином. Из существующих наиболее перспективными направлениями гепаринопрофилактики в акушерстве можно считать прогнозирование риска развития ДВС-синдрома на основе диагностики скрытых латентных форм тромбофилии.
Прогностическое значение неспецифических ингибиторов свертывания крови - антикоагулянта волчаночного типа и волчаночного антикоагулянта (BA) трудно переоценить, так как при этом могут иметь место несколько предрасполагающих к активации тромбоге-неза факторов. К таковым можно отнести функциональную недостаточность эндотелия сосудов, активацию тромбоцитов ^a счет преобладания синтеза тромбоксана A2 относительную недостаточность активности AT III. Полученные нами данные свидетельствуют, что масштабы и этапность активации тромбоцитарного, а затем и плазменного, звеньев системы гемостаза определяют последовательность выбора средств противотромботического воздействия на систему гемостаза у беременных с АФС. Прогрессирование тромбоцитар-ной активности у женщин с АФА с увеличением срока беременности может приобрести резистентный к антиагрегантному действию характер, возможно, из-за снижения простациклинового потенциала
