Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
У беременных с тяжелыми формами гестозов начальные признаки коагулопатии и тромбоцитопатии потребления имитировали положительные черты определения АФА за счет дефицита факторов свертывания крови и фактора 3 тромбоцитов (PF 3), что потребовало допол-
413
нительных специальных исследовании с помощью коррекционных тестов с донорской АФА-негативной нормальной плазмой и экзогенными фосфол ипидами для подтверждения имеющегося дефицита факторов свертывания крови как причины ложно-положительных тестов определения АФА. Потребление активного AT III подтверждалось стабильно высокой концентрацией TAT 42,4+0,33x10 6 г/л и редуцированным антитромбиновым потенциалом крови до 68-72%. Начальные проявления коагулопатических тенденций также сочетались с нестабильностью хронометрических показателей свертывания крови от выраженной гиперкоагуляции до не свойственной данному гестацион-ному сроку изокоагуляции. В качестве метода купирования прогрессирования активации системы гемостаза и коагулопатических тенденций использовали гепаринопрофилактику в дозе 15 ООО ЕД/сутки (5 ООО ЕД через 8 часов) подкожно, наряду с инфузионной терапией рео-полиглюкином и симптоматическими средствами. Важными эффектами гепаринопрофилактики были: нормализация тромбоцитарной активности и стабилизация хронометрических параметров свертывания крови без развития гипокоагуляции, что явилось закономерными эффектами малых доз гепарина. Повышение активности AT III на 28-33% также следует считать основным эффектом гепарина. Последнее несомненно способствовало предотвращению дальнейшего прогрессирования активации тромбинообразования, а, следовательно, и купирования фибринообразования и тромбоцитопатии потребления, вызванной чрезмерным уровнем тромбинемии поданным TAT.
Выбор гепарина был основан на преимущественно по сравнению с фраксипарином меньшим влиянием на адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, что очень важно учитывать в случае досрочного родоразрешения для профилактики (предупреждения) ятроген-ных геморрагических осложнений в родах и при операции кесарева сечения.
Изокоагуляция не являлась противопоказанием для назначения малых доз гепарина из-за их малого влияния на гемостатический потенциал свертывания крови. Уровни гепаринемии при назначении 15 ООО ЕД/сутки подкожно при гестозе тяжелой степени не превышали 0,063 - ОД 20 ЕД/мл, что в условиях изокоагуляции и стабилизации антитромбинового потенциала крови не представляет опасности развития ятрогенных геморрагических осложнений. При этом ни в одном случае не было обнаружено признаков прогрессирования коагулопатии и активации внутрисосудистого тромбообразования с потреблением основных компонентов свертывания крови. Таким образом, противотромботическая терапия эффективна в отношении нормализации гемостатических показателей. Тем не менее, гемостазио-логическая эффективность купирования ДВС-синдрома не коррели-
414
решала с клиническими показателями состояния матери и плода, что потребовало досрочного родоразрешения.
Сохранение гемостатической функции крови у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести во время гепаринотерапии важно для купирования повторных проявлений гестоза и поддержания функции плаценты. Пролонгирование беременности, в связи с клинической неэффективностью противотромботической терапии оказалось невозможным из-за ухудшения жизнедеятельности плода и ухудшения гемодинамических показателей. Беременности прерывались с помощью досрочного родоразрешения.
Клиническая неэффективность при легкой и средней степени тяжести составила 21,1% у АФА-позитивных и 20,7% у АФА-нега-тивных беременных. У женщин с гестозом тяжелой степени неэффективность составила 81,8%. Таким образом, проведение противотромботической профилактики у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести позволило пролонгировать беременность до оптимальных сроков для родоразрешения у 79% беременных. Позднее начало противотромботического лечения при тяжелых формах гестоза во многом определяют возможности купирования нарушения свертывания крови и эффективность лечения.
8. Некоторые ограничения применения
противотромботических препаратов и профилактика ятрогенных осложнений
Среди ятрогенных осложнений гепаринотерапии наряду с гемор-рагиями описаны рикошетные тромбозы и тромбоцитопения. Причиной этих осложнений может быть фиксация комплемента на мембране тромбоцитов в присутствии гепарина, в результате чего высвобождается арахидоновая кислота, а также активируется синтез тромбок-сана A2, что приводит к образованию белого тромба, тромбоцитопе-нии и геморрагиям. Тромбоцитопении, вызванные гепарином, делят на легкие, не имеющие клинической симптоматики, транзиторные и тяжелые, иммуноаллергические, ранние, до 5 суток гепаринотерапии, сочетающиеся с ишемией и тромбозом. Тромбоцитопении наблюдаются при относительно длительном (более 50 суток) применении гепарина, чаще бо. іьших доз (более 30000 ЕД сутки), или при наличии сенсибилизации к гепарину. При таких же по длительности курсах гепаринотерапии с помощью малых доз нами не было отмечено значимых различий числа тромбоцитов до и в процессе назначения гепарина, за исключением исходной тромбоцитопении при подострых формах ДВС-синдрома. І Іапротив, увеличение числа тромбоцитов при исходной тромбоцитопении следует расценивать как по-
