Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Таким образом, применение гепарина в такой дозе позволяет нормализовать начальные проявления нарушений плазменного звена системы гемостаза путем активации антитромбина III, мощного ингибитора коагуляционного каскада, не вызывая гипокоагуляционно-го эффекта. У больных с резистентностью к антикоагулянтам применение фраксипарина также позволило купировать резистентность системы гемостаза без дополнительного назначения антиагрегантов.
По обобщенным данным, главными эффектами гепарина и фраксипарина у АФА-позитивных беременных с гестозом, наряду с купированием тромбинемии и фибринообразования было существенное увеличение активности AT III до 110-125%, т.е. на 25-42% от исходного уровня и нормализация TAT. Именно увеличение активности естественного антикоагулянта крови в процессе гепаринотерапии беременных с хронической формой течения ДВС-синдрома позволила ку-
411
пировать активацию внутрисосудистого свертывания крови (обычно спустя 1-2 недели), при этом назначение только антиагрегантов позволяет стабилизировать состояние тромбоцитарного гемостаза спустя только 2 недели после начала лечения. При этом ни в одном случае не было отмечено существенного снижения содержания AT III, требующего заместительного лечения. Уровень гепаринемии в процессе наблюдения в контрольные сроки не превышал нижней границы терапевтического 0,08-3,125 ЕД/ мл. Оптимизация действия гепарина при появлении начальных признаков гепаринорезистснтности в виде нестабильности хронометрических показателей: ТЭГ, ABP и АЧТВ осуществлялась с помощью назначения реополиглюкина по 200,0 мл через 48-72 часа в количестве 2-4 введений или заменой гепарина фракси-парином в дозе 0,3 мл (7500 антиХа ЕД). Таким образом удалось стабилизировать основные параметры гемостаза у 8 беременных, гепарино-
Kj
резистентностью и резистентностью системы гемостаза к действию антиагрегантов и тем самым предупредить развитие повторного прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови. Как указывалось ранее, гепарин отменяли не позднее чем за 12-24 часа до планового родоразрешения, фраксипарин - за двое суток, а также сразу после из-
kj
лития околоплодных вод или с началом родовой деятельности с целью профилактики возможных ятрогенных осложнений геморрагического характера в родах. Гепаринопрофилактику тромбоэмболических ос-
kj
ложнении в послеродовом периоде проводили после операции кесарева сечения. Доза гепарина была такая же -15,000 ЕД/сутки подкожно, спустя 8-12 часов после операции. Клинический эффект гепаринопро-филактики заключался в отсутствии тромботических осложнений, присущих оперированным больным с АФС и стабилизацией основных показателей гемостаза и маркеров тромбинемии и фибринообразования (TAT и ПДФ) уже спустя 2-3 суток после возобновления гепа-ринопрофилактики в послеродовом периоде.
Таким образом, одной из важных особенностей развития гестоза у АФА-позитивных беременных явилось развитие хронической компенсированной формы ДВС-синдрома (I фаза ДВС) с преобладанием прогрессирующей гиперактивности тромбоцитов, умеренной блокады антитромбиновой активности крови и развитием умеренной и выраженной тромбинемии и фибринообразования в большинстве наблюдений. Волнообразный характер процессов активации внутрисосудистого свертывания крови отражает степень нарушения адаптивных механизмов системы гемостаза, присущих прогрессирующей беременности, и является показанием для медикаментозной
kj
коррекции этих нарушении с целью предотвращения возможного прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови и восста-
новления нормальных параметров циркуляторнои адаптации систе
412
мы гемостаза при которой повышение потенциала свертывания крови не сопровождается активацией тромбинемии и фибринообразования. Дифференцированный выбор средств медикаментозного влияния на систему гемостаза основан на обнаружении звена преимущественного повреждения. У АФА-познтивных беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести отмечена стойкая гиперактивность тромбоцитов, причем в отдельных случаях резистентная к действию антиагрегантов. Прогрессирование нарушений циркуляторной адаптации выразилось в развитии хронической формы ДВС-синдрома у беременных со средней степенью тяжести гестоза и явилось основанием для выбора антикоагулянтной терапии в качестве основного или дополнительного метода купировании хронической формы ДВС-синдрома. Клинико-гемостатическая эффективность купирования синдрома ДВС заключается в улучшении КТГ за счет стабилизации гемодинамических параметров матери и плода, стойкого эффекта комплексной терапии гестоза, заключающихся в отсутствии признаков прогрессирования гестоза. Выбор оптимальных сроков родоразрешения при гестозе легкой и средней степени показал, что у 79% беременных противотромботическая терапия позволила пролонгировать беременность до 38-39 недель и предупредить развитие тромбогеморрагических осложнений.
7. Особенности противотромботической терапии при тяжелых формах гестоза
Данные гемостазиологического исследования свидетельствовали о вовлечении в процесс патологической активации всех звеньев системы гемостаза и развитии начальных признаков коагулопатии и тромбо-цитопатии потребления. Длительность противотромботической терапии определялась клиническим состоянием матери и плода и оценкой эффективности и безопасности влияния на систему гемостаза с учетом возможности экстренного родоразрешения. Из-за клинической неэффективности и прогрессирования плацентарной недостаточности длительность гепаринотерапии не превысила 5-7 суток. Развитие пре-эклампсни и необходимость быстрого родоразрешения потребовало прекращения противотромботической терапии. В послеродовом периоде гепаринотерапия была продолжена для профилактики тромботических и геморрагических осложнений.