Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
для дополнения антиагрегационнои терапии аспирином явилось стойкая резистентность тромбоцитов к действию курантила, даже я максимальных дозах. Условия для назначения аспирина появлялись
408
после 20-22 недель беременности, когда его эмбриопатическое действие было маловероятным в связи с завершением органогенеза, а эмбрио-токсическое действие оказывалось минимальным.
Параметры агрегатограммы до назначения аспирина оказались существенно повышены, в среднем до 48-60%, а при индивидуализированном анализе максимальная агрегация достигала 75-80%.
Вероятно, это было обусловлено тем, что в конце II и в III триместрах беременности у АФА-позитивных женщин адаптивные изменения системы гемостаза и антиагрегационное влияние сосудистой стенки нарушаются в связи с наличием аутоиммунного процесса и прогрессированием функционального повреждения эндотелия сосудистой стенки.
OiiiociiuvibHMC Лбсо.жпные показании
Гепарин
і_±_±_f
Лнтиагрсгаїстм
Рис. 97. Влияние антиагрегантов и антикоагулянтов у больных с хроническими формами ДВС-синдрома и развитие гепаринорезистентности, связанной со снижением
активности AT III у беременных с АФС
Фармакодинамические характеристики влияния прерывистого приема аспирина на параметры агрегатограммы свидетельствуют о достоверном уменьшении параметров как агрегационной, так и функциональной активности тромбоцитов. В среднем интенсивность агрегации уменьшилась при АДФ-агрегации на 20-23% от исходного уровня (р<0,05), коллаген-агрегация уменьшилась практически в 2 раза (р<0,01), адреналин-агрегация - на 25% (р<0,05), при стимулированной арахидоновой кислотой агрегации - на 21% (р<0,05). Ни в одном случае не было отмечено чрезмерного снижения интенсивности агрегации, опасного развитием геморрагических проявлений. О сохранности гемостатической функции тромбоцитов свидетельствовала достаточно высокая агрегация при стимуляции ристомицином 55,8 ±5,1% (рис. 97).
409
Таким образом, комбинация двух препаратов с различным механизмом антикоагулянтного действия (ингибитор фосфодиэстеразы и ингибитор циклооксигеназы) способна купировать гиперактивность тромбоцитов и частично предотвратить резистентность тромбоцитов к действию курантила.
5. Влияние реополиглюкина на показатели тромбоцитарного звена системы гемостаза
Контрольные исследования в процессе назначения антиагрегантов показали, что у 16 женщин параметры системы гемостаза свидетельствовали о стойкой резистентности тромбоцитов, не купируемой увеличением дозы и комбинированием курантила и аспирина. Это сочеталось также с увеличением параметров общей свертываемости крови и умеренного тромбиногенеза. Реополиглюкин назначали по 400 мл через 48 часов 3 (4) раза, под контролем параметров коагу л ограм м ы.
Исходная интенсивность агрегации колебалась от 90% (80%), что существенно превышало соответствующие параметры агрегатограммы для данного гестационного срока. После курса реополиглюкина контрольные исследования агрегации свидетельствовали о достоверном снижении большинства параметров. Кроме снижения агрегации к моменту окончания курса реополиглюкина, в среднем на 32%, было отмечено стойкое снижение параметров агрегации после отмены рео-по^иглюкнна на фоне продолжающейся терапии курантилом и аспирином у 10 женщин. Очевидно, эго было связано с благоприятным воздействием реополиглюкина на микроциркуляторные параметры системы гемостаза, на реологические свойства крови и процесс связывания и элиминации из кровотока иммунных комплексов, способных функционально повреждать эндотелий.
Таким образом, применение реополиглюкина (в том числе неоднократное, до 2-3 курсов) позволяет стабилизировать параметры агрегации и оптимизировать действие антиагрегантов, вероятно за счет связывания и элиминации из кровотока иммунных комплексов вызывать функциональное повреждение эндотелия.
6. Влияние гепарина и фраксипарина на систему
гемостаза у беременных с гестозом
Показаниями для назначения гепарина и фраксипарина были у 80 женщин при очередном исследовании плазменного звена гемостаза повышенный уровень маркеров внутрисосудистого тромбооб-
410
разования: TAT или ІІДФ, или сочетание TAT и ПДФ одновременно. Это служило показанием для применения гепарина в дозе 5000 (7500) ЕД подкожно 3 (2) раза в сутки (суточная доза 15000 ЕД) в течение 3 (4) недель и фраксипарина по 0,3 (7 500 AntiXa ЕД) в течение 1-2 недель. Гепарин отменялся накануне родов; за 1-2 суток при плановом родоразрешении; а фраксипарин - за 3-4 суток до предполагаемого срока родов (рис. 98).
А
і
Кур<:м фаркашарина
Рис. 98. Влияние НМГ (фарксипарина) при хронических формах
ДВС-синдрома у беременных с АФС
После проведенного курса гепарина и фраксипарина уровень маркеров внутрисосудистого тромбообразования нормализовался и не отличался от аналогичных показателей у беременных, получавших эти препараты. У беременных, получавших фраксипарин, случаев гепаринорезистентности и гипокоагуляции также не отмечалось. Па фоне проводимой гепаринотерапии кровотечения во время беременности и родов не отмечались. Последнее во многом обусловлено заблаговременной (за 1-2 суток) отменой гепарина и фраксипарина при плановом родоразрешении.
