Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
406
при неэффективности лечения поданным агрегатограммы - доза увеличивалась до 175-225 мг/сутки. Дальнейшее усиление антиагреган-тного эффекта осуществляли путем сочетания курантила с препаратами, обладающими антиагрегантным действием, спазмолитиками и аспирином по 0,25 0,5 г через 48 часов также под контролем за параметрами агрегатограммы. При плохой переносимости курантила (усиление гипотонии, головокружение, тошнота и т.д.) аспирин сразу назначали в прерывистом режиме, без пробного увеличения дозы курантила или подбора препаратов с антиагрегантным действием. Прерывистый режим приема аспирина позволяет существенно ингиби-ровать синтез тромбоксана A2 - эндогенного стимулятора агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции, без существенного снижения гемостатической роли тромбоцитов сохранялась гемостатическая активность тромбоцитов при индукции большими дозами АДФ и ристо-мицином и существенно снижалась адреналин-агрегация и агрегация, вызванная арахидоновой кислотой.
Кроме стойкой активации тромбоцитарных реакций у АФА-пози-тивных беременных с гестозом, отличительной особенностью антиаг-регантной терапии было развитие резистентности тромбоцитов к действию антиагрегантов, обнаруживающееся у беременных с гестозом средней и легкой степени тяжести. В целом, при назначении курантила отмечено дозозависимое уменьшение параметров максимальной агрегации тромбоцитов на 15-25% от исходного уровня. Особенно антиаг-регантное действие курантила проявлялось в увеличении частоты обратимых кривых агрегатограммы при качественной оценке типов агре-гатограмм, полученных при стимуляции тромбоцитов АДФ 1,10-7 M и адреналином. Дозозависимого действия аспирина в режиме прерывистого приема 0,25 и 0,5 г через 48 часов отмечено не было, тем не менее, его действие проявляется в снижении интенсивности максимальной агрегации и появлении дезагрегационных и гипоагрегационных типов кривых агрегатограммы в контрольные сроки исследования. Влияния антиагрегантов на параметры общей свертываемости крови на ТЭГ и хронометрические параметры суммарной активности факторов свертывания крови отмечено не было, что закономерно. Гемостатический потенциал крови по данным агрегатограммы и ТЭГ также не нарушался. Важным опосредованным эффектом антиагрегантной терапии у АФА-позитивных беременных с гестозом было существенное уменьшение и нормализация содержания TAT и ПДФ.
Что убедительно свидетельствует об эффективности купирования тромбинемии и фибринообразования за счет подавления тромбоцитарных реакций активации тромбинообразования. Относительная резистентность тромбоцитов к действию антиагрегантов сочеталась с ирогрессироваиисм процессов тромбино- и фибринообразования, что потребовало дополнительного назначения реонолпглюкпна для оити-
407
мизации антиафегантного действия. Показанием для профилактического назначения малых доз гепарина, в том числе фраксипарина, явилась стойкая резистентность тромбоцитов и активация ДВС-синдрома поданным TAT и ПДФ. Фраксипарин назначали в дозе 0,3 мл/сутки (7,500 AntiXa ЕД) без дополнительного применения антиагрегантов, в том числе у беременных с относительной резистентностью тромбоцитов к действию антиагрегантов. Динамика показателей основных звеньев системы гемостаза в процессе применения фраксипарина свидетельствовала о незначительном влиянии его на общеоценочные параметры свертывания, такие как АЧТВ и ТЭГ. Отмеченная стабилизация параметров структурной коагуляции (ИТП) и АЧТВ свидетельствует об умеренном влиянии на систему гемостаза. На протяжении всего периода применения фраксипарина активность AT III стабильно остается высокой (98-114%), что, вероятно исключает развитие резистентности системы гемостаза к антикоа-гулянтному действию. Важным опосредованным эффектом фраксипарина также явилась нормализация агрегационной активности тромбоцитов в пределах38-44%, вероятно, за счет нормализации микроциркуляториых параметров, очень важных для обеспечения антиагрегантных свойств сосудистой стенки и стабильного подавления тромбинемии. Последнее подтверждается нормализацией TAT и выраженным снижением низкомолекулярных фрагментов ПДФ Д- E и Д-димера. Гепарин назначали по 5,000 ЕД через 8 часов.
Длительность курса составляет не менее 1-2 недель, причем неоднократно необходимо проводить курсы гепаринотерапии в связи с повторной активацией внутрисосудистого свертывания крови, основываясь на данных TAT и ПДФ.
4. Влияние аспирина и курантила на параметры
агрегатограммы у беременных с АФА
У АФА-позитивных беременных с гестозом отмечалось дозоза-висимое влияние курантила на агрегационные и функциональные свойства тромбоцитов. Контролируемая антиагрегационная терапия на данном этапе оказывала адекватное противотромботическое действие, не требующее дополнительных мер оптимизации антиагреган-тной терапии, в отличие от резистентности тромбоцитов к действию антиагрегантов, даже в более поздние сроки беременности.
Далее, для оптимизации противотромботического действия антикоагулянтов с 20-24 недель использовали сочетание курантила с прерывистым приемом аспирина (0,25-0,5 г через 48 часов). Показанием
