Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Поэтому контроль условий применения гепарина, наряду с оценкой показаний, может иметь решающее значение в обеспечении эффективности и безопасности противотромботической терапии, особенно в акушерской клинике.
В условиях развития подострых и острых форм ДВС-синдрома, наличии раневой поверхности и накануне родоразрешения и операции применение низкомолекулярных гепаринов опасно при неэффективно купированной коагулопатии.
Непосредственное отношение к оптимизации и безопасности противотромботического лечения имеет заместительная терапия для купирования коагулопатии потребления, в большинстве случаев являющейся противопоказанием для применения противотромботических препаратов и, в частности, гепарина, в том числе и низкомолекулярного.
Вопросы назначения гепарина для профилактики рецидивов прогрессирования ДВС-синдрома после купирования коагулопатии потребления в акушерстве имеют ряд особенностей. Гемостазиологи-ческие параметры на этом этапе могут характеризоваться умеренной
395
тромбинемией, что характерно для относительно компенсированных хронических форм ДВС-синдрома (I фаза ДВС), для купирования которых требуется дальнейшее применение гепарина. Профилактика повторного прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови в условиях потенциальной гиперактивности гемостаза, может проводиться при условии отсутствия кровоточивости и обеспечения надежного хирургического гемостаза. Обязательными условием безопасности также является высокая эффективность заместительной терапии при последствиях коагулопатии потребления, в том числе с помощью повторных введений свежезамороженной плазмы. Последнее преследует цель дополнительного восполнения антитромбина III в крови, что повышает эффективность и безопасность гепарина. Профилактическое назначение гепарина в условиях подострой формы ДВС-синдрома или индуцированной хронической формы ДВС-синдрома после заместительной терапии следует выполнять путем чередования внутривенной инфузии, а затем внутривенного прерывистого введения под контролем за параметрами общей свертываемости. О безопасности вводимой дозы гепарина свидетельствует увеличение хронометрических параметров: АВР, АЧТВ и ТЭГ не более чем в 1,5-2,0 раза от исходного уровня при назначении с помощью внутривенной инфузии по 500-1 ООО ЕД/час (12 000-24 000 ЕД/сутки) или по 2 500-5 000 ЕД каждые 4 часа (15 000-30 000 ЕД/сутки). Контрольные сроки для исследования соответствуют 2 часам после начала инфузии или 30 минутам после очередного внутривенного введения Подобные подходы контролируемого применения достаточно широко распространены и основаны на фармакодинамических и фармакокинетических свойствах нефракционированного гепарина. Опасности применения гепарина у больных, перенесших коагулопа-тию потребления в результате Л ОН РП или тяжелых форм эндометрита и сепсиса, определялись репаративными процессами на раневой поверхности, а так же уровнем гепаринемии, создаваемым в крови за определенный отрезок времени. Так, постоянная инфузия 500-1000 ЕД/час закономерно создает меньший уровень гепаринемии, чем прерывистое введение 2 500-5 000 ЕД через каждые 4 часа. С другой стороны, инфузионное введение гепарина традиционно используется как пробная доза, когда при отсутствии усиления кровоточивости можно переходить к другим режимам введения гепарина. Риск ятрогенных геморрагических осложнений при использовании в качестве антикоагулянтов низкомолекулярных фракционированных гепаринов и гепариноидов может оказаться несколько меньшим при соблюдении тех же условий, учитывающих репара-тивные процессы в области послеоперационной раневой поверхности или плацентарной площадки, а также накануне родоразрешения. Гипокоагуляционный эффект низкомолекулярных гепаринов выра-
396
Нгра.жннакшшіен беременное гь ДВС хр. форма
Период после аборта
W1S
5 лвс
ГА
гз or і рая "полог і рая
<|>орма
Рис. 94. Динамика основных показателей гемостаза при различных формах ДВС-синдрома у больных с неразвивающейся беременностью и эффект заместительной и противотромботической терапии
жен незначительно за счет меньшей способности инактивировать тромбин и преобладанием активности в отношении начальных этапов тромбиногенеза (рис. 94).
Тем не менее, в условиях развития подострых форм ДВС-синдрома и состояниях после перенесенной коагулопатии потребления,
опасности геморрагических осложнении, связанных с применением гепарина и, в том числе низкомолекулярного, связан с относительной неэффективностью купирования коагулопатии или декомпен-
сациеи гемостаза за счет продолжающейся активации внутрисосудистого потребления компонентов свертывания. В этих условиях одним из альтернативных методов профилактики прогрессирова-ния коагулопатии за счет прогрессирования тромбинообразования следует считать применение больших доз поливалентных ингибиторов протеаз, а затем поддерживающих доз ингибиторов протеаз совместно с инфузией.
Как указывалось ранее, патогенетическим обоснованием применения антикоагулянтов прямого действия при подострых формах ДВС-синдрома является остаточная тромбиновая активность и риск повторного прогрессирования коагулопатии. Немаловажными проблемами при этом остаются вопросы коррекции антитромбино-вого потенциала крови, подвергающегося постоянному потреблению, о чем свидетельствует снижение активности AT III и увеличение неактивного комплекса тромбин-антитромбин (TAT). В уело-
