Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
kj
ном режиме введения гепарина создание управляемой гипокоагуляции значительно затрудняется. Инъекции в мышечную ткань болезненны, а гематомы могут инфицироваться и превращаться в инфильтраты. Нарушение поступления гепарина в кровь в условиях активации системы гемостаза могут явиться причиной рикошетных тромбозов. Подкожное и внутривенное введение гепарина с помощью инфу-зионных насосов могут обеспечить стабильные результаты, уменьшение дозы вводимого гепарина.
В акушерской практике при тромбофилических состояниях и хронических формах ДВС-синдрома создание высокого уровня гепаринемии представляет определенную опасность развития ятро-генных осложнений. В дозах 15 000-20 000 ЕД/сутки гепарин применяется для профилактики тромбозов и ДВС-синдрома.
Подкожное введение гепарина в дозе 10 000 ЕД через каждые 12 часов позволяет добиться уровня гепаринемии более 0,1 ед/мл, частое введение той же дозы может вызвать больший уровень гепари-
kj
немии и опасность геморрагических осложнении и гематом в местах
393
инъекций. Поэтому оптимальной частотой введения гепарина подкожно следует считать не более трех инъекций в сутки. Наибольшая концентрация при подкожном введении H Г гепарина достигается спустя 2-4 часа после введения, что определяет контрольные сроки оценки биологического действия гепарина в клинике. Контрольными тестами оценки степени гипокоагуляции при назначении гепарина являются хронометрические параметры свертывания крови: ЛВР, АЧТВ, ТВ и ТЭГ. При достаточно безопасном уровне гепаринемии рекомендованная степень увеличения хронометрических параметров свертывания не превышает 1,5-2- кратной величины нормативных параметров. Увеличение АЧТВ в 2-3 раза и тромбинового времени более 120 сек свидетельствуют об уровне гепаринемии, опасной развитием геморрагии ятрогенного генеза. При подкожном введений это наблюдается при уровне гепаринемии до 0,4-0,8 ед/мл, что практически неприемлемо в акушерстве. При внутривенном введении меньших доз гепарина в прерывистом режиме введения уровень гепаринемии подвержен большим колебаниям, чем при внутривенной инфузии, что закономерно. Контрольными сроками при внутривенном введении могут быть периоды времени, равные 0,5-2 часа после введения, или перед очередным введением, что определяется задачами мониторинга фармакокинетики гепарина.
Клеточным депо гепарина являются эндотелиальиые клетки, где антикоагулянт связывается с протеогликанами, обеспечивая тромборезистентность клеток эндотелия сосудов. Концентрация гепарина в эндотелии в 100 раз выше, чем в плазме. Экзогенный гепарин быстро удаляется из плазмы за счет связывания с эндотелиаль-ными клетками, клетками ретикулоэндотелиальной и моноцито-макрофагальной систем. Для дозы гепарина менее 100 антиХа ЕД/ кг преобладает насыщающий механизм выведения, при дозе более 100 антиХа ЕД/кг после полного насыщения клеточного механизма выведения гепарин выводится за счет почечного клиренса. Независимо от пути введения концентрация гепарина в плазме и экскреция с мочой увеличивается со снижением молекулярной массы гепарина. Низкомолекулярные гепарины имеют большую биодоступность, в среднем в 2 раза дольше циркулируют в крови и обладают меньшей скоростью обмена из-за низкого сродства с эндотелием и менее прочного связывания с белками плазмы и неспособности вызывать снижение активности антитромбииа III.
Гепаринотерапия тромботических осложнений оказывает несомненно положительный эффект в предупреждении рецидивов тромботических осложнений и прогрессировании хронических форм ДВС-синдрома. Тем не менее, применение антикоагулянтов после свершившегося тромбоза нельзя в полной мере назвать своевременным и, тем более профилактическим, мероприятием. Рацио-
394
нальное прогнозирование риска активации внутрисосудистого свертывания крови является главным условием профилактического применения антикоагулянтов и, в частности, гепарина.
Риск прогрессирования синдрома ДВС с развитием подострых и острых форм увеличивается пропорционально действию причины, повлекшей начальные эпизоды активации гемостаза. Тем не менее, более частыми проявлениями цикличности активации внутрисосудистого свертывания могут быть нарушения адаптивных механизмов системы гемостаза у беременных в условиях недостаточно выраженного естественного противотромботического потенциала крови. 1 !еоднозначны схемы назначения антикоагулянтов для купирования патологической тромбинемии. Это связано с тем, что ги-покоагуляционный эффект нефракционированного высокомолекулярного гепарина в условиях даже начальных проявлений коагулопатии потребления и наличия раневой поверхности в области плацентарной площадки или операционной раны может спровоцировать кровотечение. Это существенно ограничивает реальные возможности применения гепарина с целью купирования тромбинемии. Риск ятрогенных осложнений при использовании в качестве антикоагулянтов прямого действия низкомолекулярных и фракционированных гепаринов и гепариноидов меньше. Тем не менее, нельзя исключить риск развития ятрогенных осложнений при бесконтрольном применении низкомолекулярных гепаринов, особенно при скрытых формах коагулопатии потребления при подострых формах ДВС-синдрома, а также при одновременном назначении препаратов, потенцирующих антикоагулянтный эффект.
