Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
1. Основные принципы лечения ДВС-синдрома
К основным принципам купирования ДВС-синдрома следует отнести устранение причины, вызвавшей активацию внутрисосудистого свертывания крови, коррекцию дефицита компонентов свертывания крови и их ингибиторов, устранение тромбинемии и гиперактивности тромбоцитов с помощью противотромботических препаратов. Комплекс проблем противотромботической терапии можно охарактеризовать следующими вопросами: 1) клинико-гемоста-зиологическая диагностика патологических состояний и нарушений, предшествующих внутрисосудистому микро- и макротромбозу; 2) возможности устранения причин, вызвавших активацию свертывания крови; 3) выбор методов неспецифической и специфической коррекции; 4) выбор оптимальных периодов медикаментозного воздействия на систем^ гемостаза с учетом сроков беременности и родоразрешения; 5) контроля эффективности и безопасности применения противотромботических препаратов, 6) профилактике и купированию возможных ятрогенных осложнений.
Комплекс проблем клииико-гемостатической диагностики патологических состояний и прогнозирование возможных нарушений предшествующих внутрисосудистому микро- и макротромбозу лежат в основе лечебных мероприятий у беременных, рожениц и родильниц с разными формами клинического течения ДВС-синдрома.
Точная диагностика фазы нарушения системы гемостаза и формы клинического течения ДВС-синдрома должна обеспечить необходимую информацию о характере активации внутрисосудистого свертывания крови, резервных возможностях компонентов свертывания крови и их ингибиторах, степени развития коагулопатичес-
387
ких нарушений эффективности купирования коагулопатии до начала применения противотромботических средств. Важными вопросами диагностики следует считать выявление скрытых форм тромбофилии, при которых профилактическое применение антикоагу-ляитов и антиагрегантов наиболее эффективно. Выявление редких нарушений свертывания крови, способных имитировать острые и подострые формы ДВС-синдрома, также является необходимым условием дифференциальной диагностики в акушерстве. Оценка условий применения противотромботических препаратов, в том числе, и при индуцированных формах ДВС-синдрома хронического течения, имеющих место после купирования острых форм ДВС и восполнения кровопотери (коагулопатии потребления). Имеет важное значение учет состояния основных звеньев системы гемостаза, что позволяет наряду с определением показаний к профилактическому и лечебному применению противотромботических препаратов исключить их применение в условиях коагулопатии.
К основным показаниям для профилактического и лечебного применения антиагрегантов и антикоагулянтов в акушерстве, как и в других областях клинической медицины, следует отнести прогнозирование риска развития и прогрессирования активации внутрисосудистого свертывания. В акушерстве наряду с прямыми маркерами активации тромбинообразования (TAT, F1+2), фибриногенеза (ПДФ), следует учитывать возможности нарушения адаптивных изменений системы гемостаза, связанных с осложнениями гестационного процесса.
Особенности трансплацентарного транспорта лекарственных препаратов позволяют считать препаратом выбора гепарин, который не способен оказывать прямое антикоагулянтное действие на гемостаз плода. Среди лекарственных препаратов с антиагрегант-ными свойствами наибольшее распространение в акушерстве получили ингибиторы фосфодиэстеразы (курантил, дипиридамол, пер-сатин и трентал, активаторы аденилатциклазы (теофиллин, папаверин), действие которых, в основном, реализуется за счет накопления цАМФ в тромбоцитах и блокады тромбоксансиитетазы (теони-кол). Ингибиторы циклооксигеназы (аспирин) имеют определенные ограничения на разных сроках беременности (до 20 недель и накануне родоразрешения). Контрольные исследования гемостаза перед назначением антиагрегантов и в процессе оценки их действия должны учитывать также влияние на тромбоцитарную активность спазмолитиков, инфузионных растворов (декстранов) и опосредованные эффекты антикоагулянтов.
К непосредственным вопросам обеспечения эффективности и безопасности применяемых противотромботических препаратов в условиях акушерских осложнений, сопровождаемых развитием ДВС-синдрома, следует отнести выбор дозы и режимов применения
388
антиагрегантов и антикоагулянтов прямого действия. Основными режимами применения гепарина следует считать внутривенный (постоянная инфузия, капельное и прерывистое введение), а также подкожный путь введения. Внутримышечное введение практически не применяется из-за нестабильности уровней гепаринемии.
Выделение профилактических, т.н. малых доз гепарина (10 000-20 000 ЕД/ сутки) и фармакологически активных доз более 20 000 ЕД/сутки весьма условно, так как при разных исходных параметрах коагуляционного звена системы гемостаза их воздействие на свертывание крови может быть разным. Равно как и деление профилактических и лечебных доз в условиях ДВС-синдрома может преследовать цели купирования тромбинемии и профилактику рецидивов ДВС и коагулопатии. Поэтому в [фактическом акушерстве следует особое внимание уделять выбору периода применения гепарина, величине однократной дозы и интервалам между очередными введениями. Важным условием для обеспечения оптимальных сроков контроля при разных режимах введения гепарина (особенно не-фракционированного) следует считать следующие: 2 часа после начала инфузии, 30 мин после разового внутривенного и 4-5 часов после подкожного введения.
