Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее простым и общедоступным методом исследования со-судисто-тромбоцитарного звена гемостаза является определение времени кровотечения - теста, демонстрирующего взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой. Этот показатель удлиняется при приобретенных и наследственно обусловленных тромбоцитопатиях, а также при лечении ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными препаратами. Время кровотечения значительно удлинено при острых формах синдрома ДВС, когда сочетаются тромбоцитопатия и коагулопатия потребления.
Наиболее стандартизованным методом определения времени кровотечения является метод Ivy, который заключается в нанесении стандартных надрезов на кожу тыльной поверхности предплечья на глубину 1 мм в условиях стандартного давления (40 мм рт. ст.), создаваемого путем наложения манжетки манометра на область плеча. Метод определения времени кровотечения по Дюке с надрезами на мочке уха отличается худшей воспроизводимостью и меньшей точностью. В норме время кровотечения по Ivy колеблется в пределах 1-6 минут, по Дюке - от 1 до 3 минут.
Определение времени жизни тромбоцитов является одним из наиболее точных для диагностики ускоренного кругооборота, потребления и разрушения тромбоцитов (иммунными или неиммунными механизмами). Несмотря на высокую информативность этого метода, применение его в клинической практике весьма ограничено ввиду трудностей радиоизотопного исследования, при котором тромбоциты метятся С51 или I111. В физиологических условиях продолжительность жизни тромбоцитов составляет 6-8 дней.
Существует и простой химический метод определения продолжительности жизни тромбоцитов, основанный на способности ацетилсалициловой кислоты ингибировать простагландин-син-тетазу (циклооксигеназу) тромбоцитов Pi предупреждать таким образом образование из арахидоновой кислоты циклических эндопе-рекисей простагландинов и МДА. В связи с тем, что подавление
316
простагландиндин-синтетазы ацетилсалициловой кислотой является необратимым процессом в течение времени жизни популяции тромбоцитов, находящихся в кровотоке, нормализация синтеза MДА при воспроизводстве необратимой агрегации тромбоцитов будет совпадать с периодом жизни тромбоцитов.
Информативным методом оценки функции тромбоцитов являются тесты, основанные на определении продуктов, секретируемых тромбоцитами. К ним относятся компоненты а-гранул, содержание которых, как правило, повышается при внутрисосудистой активации тромбоцитов, их потреблении и разрушении, что наиболее часто бывает при различных формах синдрома ДВС (острых, подострых, хронических).
Определение отдельных компонентов - гранул тромбоцитов в кровотоке для диагностики ДВС основано на том, что при любом пусковом механизме в процесс свертывания вовлекаются тромбоциты, «фундаментальная» реакция которых протекает с высвобождением из тромбоцитов АДФ, серотонина и а- гранул (?- тромбог-лобулина, фактора 4 тромбоцитов). Нормальное содержание ?-тромбоглобулина в плазме составляет 2OxIO'12 - 35x10"12 г/л, у беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза достигает 200x10 12 г/л, у больных с септическим шоком, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты - 25OxIO"12 г/л и более.
В норме содержание 4 антигепаринового фактора составляет 4x10 12 - 6х10~,2г/л. Диагностическая значимость такая же, как и ?-тромбоглобулина.
В клинической практике исследование агрегации тромбоцитов позволяет наиболее точно и быстро оценить реактивность тромбоцитов. Сущность исследования агрегации тромбоцитов на агрегометре заключается в фотоэлектрической регистрации изменений образца плазмы, богатой тромбоцитами, при добавлении индукторов агрегации. Полное представление о характере функциональной активности тромбоцитов дает исследование агрегации тромбоцитов с применением растворов различных биологических стимуляторов (АДФ в различных концентрациях, коллаген, адреналин, серотонин, тромбин, ристоцитин, арахидоновая кислота).
В начале исследования проводятся пробы с сильными индукторами (АДФ IxIO3M и коллаген), которые дают возможность оценить максимальную способность тромбоцитов к агрегации. Далее следуют пробы с более слабыми индукторами, которые позволяют более детально оценить вторичную агрегацию тромбоцитов, динамику реакции высвобождения (АДФ IxIO-5M, адреналин IxIO4M), а также оценить первичную агрегацию тромбоцитов и дезагрегацию тромбоцитарныхагрегатов (АДФ IxIO7М,серотонин 1x104М). Основными параметрами агрегатограммы являются интенсивность
317
первичной (Тпл), вторичной (Твл), максимальной (ТМЛ) агрегации и дезагрегации (Тал) (рис. 56а). О динамике процесса агрегации на
графике следует судить по углам наклона кривой агрегатограммы на этапе первичной агрегации (Za1), вторичной агрегации (Za2) и дезагрегации (Z?). Характеристикой динамики реакции высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации тромбоцитов является время латентного периода для коллаген-агрегации Ct71n) и время начала вторичной агрегации (t?A) в норме для двухфазных кривых агрегатограммы (АДФ 1х105и адреналин) (рис. 56а и 566).
