Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
304
обязательным привлечением дополнительных простых оценочных критериев (гепаринемии, концентрации фибриногена, количества тромбоцитов и др.). Вопреки этому нормальные значения времени свертывания, времени кровотечения, количества тромбоцитов и содержания фибриногена при подозрении на наличие острых форм ДВС-синдрома, позволяют искать причины кровотечения в другом.
Тем не менее, рутинные методы можно использовать при недостаточной оснащенности диагностических служб экспресс-лабораторий акушерских стационаров или операционных, что не редкость в практических учреждениях. Одной из практически значимых проблем могут быть многие вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой причин массивных кровотечений у больных с врожденными формами геморрагических диатезов. Лежащие в основе склонности этих больных к кровотечениям дефекты системы гемостаза врожденного характера не исключают развития и прогресси-рования ДВС-синдрома при основных формах акушерских осложнений, таких как гестоз тяжелой формы, ПОНРП, эмболия околоплодными водами и т.д. Дефект гемостаза геморрагической направленности может дезориентировать врачей в оценке причин декомпенсации гемостатических свойств крови. При ДВС на смену дифференцированному, как правило, одному, нарушению, приходят множественные нарушения, развивающиеся вследствие коагулопатии потребления. Стандартная, ранее эффективная, заместительная терапия препаратами плазмы становится бесполезной и в итоге приводит к еще большей декомпенсации гемостатических свойств крови из-за продолжающегося прогрессирования коагулопатии потребления и кровопотере.
Все сказанное ранее и определяет высокую значимость своевременной диагностики ДВС-синдрома у беременных, рожениц и родильниц, страдающих геморрагическими заболеваниями. Следует оговориться, что, как правило, главные характеристики основного врожденного геморрагического заболевания хорошо известны. К моменту родоразрешения даже простые обследования (общеоценочные тесты) позволяют с достаточной степенью достоверности судить об адекватности процессов гестационной адаптации системы гемостаза, и если она недостаточная - ставить вопрос о заместительной терапии. Таковыми чаще всего могут быть те мероприятия, которые обычно следует проводить накануне родов у этого контингента больных. Как правило, обследования на предмет раннего обнаружения начальных этапов ДВС-синдрома не проводятся, за исключением беременных и рожениц с гестозом. Необходимость дифференцировать врожденный дефект системы гемостаза и приобретенные множественные нарушения в отдельных звеньях гемостаза при ДВС-синдроме возникают чаще всего
305
уже при начавшемся кровотечении. При этом коагулопатические тенденции не позволяют применять такие тесты обнаружения мономеров фибрина и ПДФ как этаноловый, протамин-сульфатный и фенонтролиновый из-за низкого содержания фибриногена (т.е. из-за вероятности ложноотрицательных результатов тестов). Более информативными могут явиться тесты определения ПДФ (тест склеивания стафилококков) и мономеров фибрина, основанных на иммунологических реакциях. Кроме этого проведение пробы переноса по Raby позволяет с высокой степенью точности определить причину гипокоагуляции.
Более эффективными мероприятиями прогнозирования ДВС-синдрома накануне родов следует считать определение наиболее ранних маркеров тромбинемии фрагментов протромбина F1+2 и неактивного комплекса тромбин-антитромбин III (TAT), а также D-dimer ПДФ. Ограничения, связанные с применением противотромботических препаратов у больных с геморрагическими заболеваниями врожденного генеза, и реальный риск ятрогенных осложнений еще в большей степени увеличивает значимость мониторинга за системой гемостаза накануне родов или операции кесарева сечения. Из препаратов, способных оказывать антипротеазное действие в отношении активированных при прогрессировании ДВС-факторов свертывания крови и тромбина, в арсенале для этих больных остаются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол, антагазан и др.), а также гемостатические препараты (трансамча и дицинон). Поэтому мониторинг за параметрами гемостаза и маркерами ДВС может объективизировать выбор наиболее эффективного периода их профилактического и лечебного применения.
Ведение послеродового и послеоперационного периода у больных с врожденными формами геморрагических диатезов, перенесших массивное акушерское кровотечение, представляет определенные трудности. Это связано с тем, что даже после успешного купирования тромбинемии и коагулопатии потребления при острых и подострых формах ДВС-синдрома в послеродовом периоде может проявиться основной врожденный дефект системы гемостаза. Вероятность рецидива кровотечения и повторных хирургических вмешательств при этом велика из-за того, что вопрос о профилактическом применении гемостатической терапии и средств заместительной коррекции врожденного дефекта гемостаза в этот период своевременно не был поставлен. В этих случаях у больных с геморрагическими диатезами врожденного характера наряду с мониторингом за общеоценочными параметрами свертывания крови важное место приобретает мониторинг за лабораторными изменениями с помощью специальных тестов гемостаза (факторы свертывания крови, фактор Виллебранда, функциональная активность тромбоцитов и
