Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
302
яния выраженности нарушении в плазменном звене системы гемостаза. Вероятность такого прогноза обусловлена в первую очередь тем, что указанные методы являются более специфичными для целей диагностики геморрагических диатезов, чем для выявления тромбофилических состояний. Поэтому утверждение о том, что укорочение хронометрических параметров свертывания может иметь место при ДВС-синдроме, протекающем в хронической форме (I фазе ДВС), не может считаться полностью справедливым. Корректнее высокий коагуляционный потенциал крови рассматривать как состояние потенциально опасное развитием тромбоэмболии или ДВС-синдрома.
Выявление коагулопатического состояния требует дифференцировать удлинение хронометрических параметров, вызванное дефицитом факторов свертывания, истраченных в процессе активации внутрисосудистого тромбообразования, от возможного эффекта гепарина и других антикоагулянтов. Для этих целей используется оценка соотношения тромбинового и рептилазного времени. Оба теста способны выявлять разной степени дефицит фибриногена и влияния ПДФ на время свертывания. Различие состоит в том, что репти-лазное время не удлиняется при выраженных уровнях гепаринемии. Поэтому удлинение ТВ/РВ в качестве скрининга следует рассматривать как вероятный признак коагулопатии потребления (по возможности исключить другие причины), а удлинение ТВ и нормальное PB - как признак гипергепаринемии. Следует отдельно указать, что введение гепарина на фоне коагулопатии потребления, вызванной острым или подострым течением ДВС, выявляется с большим трудом или может быть не установлено даже с помощью дополнительных методов (например пробы переноса по Raby). При этом тесты нейтрализации гепарина протамин-сульфатом малоэффективны.
Известно, что при подострых и особенно острых формах течения (II и III фазы) ДВС, имеет место различной степени выраженности потребление факторов свертывания крови вплоть до потребления фибриногена (клинико-лабораторные признаки этого процесса уже рассматривались ранее). Значение выявления прогрессирующего дефицита отдельных факторов свертывания крови для клинических задач имеет второстепенное значение по сравнению с глобальными коагуляционными тестами гемостаза. Возможным объяснением такого подхода к приемлемости исследования активности отдельных факторов свертывания крови можно считать то, что при ДВС-синдроме, как правило, развивается дефицит многих факторов свертывания. Трудоемкость мониторинга за параметрами активности отдельных факторов свертывания сводят на нет получаемую в результате исследования информацию. Л использование компонентов крови и плазмы в качестве заместительной терапии,
303
причем неоднократное, в условиях проведения реанимационных и трансфузионных мероприятий ведет к уменьшению значения оценки дефицита факторов свертывания крови как ретроспективной констатации факта очевидной коагулопатии потребления.
Иное значение определение активности факторов свертывания крови имеет при проведении реабилитационных мероприятий, особенно при подозрении на развитие ингибиторных форм коагулопатии потребления. Наиболее частыми классическими примерами развития ингибиторных форм дефицита VIII и IX факторов могут быть состояния после перенесенных массивных кровотечений и гемотрансфузии. Отличительными клинико-гемостазиологическими проявлениями ингибиторных форм коагулопатии потребления при ДВС-синдроме являются резистентность их к проводимой антипро-теазной и заместительной терапии, рецидивирующее течение с быстрой (в течение короткого промежутка времени) фаз компенсации и декомпенсации гемостатической функции крови и относительно редуцированное тромбинообразование в организме.
В настоящее время практическое применение для диагностики ингибиторных форм коагулопатии потребления находят тесты определения соотношения активности факторов свертывания крови (чаще FVIII и FIX) одновременно в пробах плазмы крови больного и смеси плазм здорового донора и больного. Зачастую, выявление ингибиторных форм коагулопатии потребления при ДВС-синдроме по самостоятельному значению преобладает над другими методами исследования коагуляционного гемостаза в условиях острого и по-дострого течения ДВС-синдрома.
Следует отдельно рассмотреть значение наиболее простых тестов системы гемостаза, как время свертывания крови по Lee White, время кровотечения, относительная доступность, простота и дешевизна которых делает их привлекательными для широкого применения в практическом акушерстве. Соблюдение определенных ограничений по применению и трактовке результатов указанных тестов позволяет объективизировать диагностику в условиях ДВС-синдрома. Главное, что необходимо учитывать при оценке получаемых результатов, это то, что данные методы не позволяют дифференцировать причины гипокоагуляции. Достоверные признаки нарушения гемокоагуляции, получаемые с помощью указанных тестов, зачастую выглядят как «констатация очевидного». На самом деле, наблюдаемые при острых формах ДВС клинические проявления геморрагического синдрома по времени развиваются одновременно или раньше, чем можно получить необходимую информацию с помощью указанных методов. Более справедливым отношением к вопросам приемлемости простых методов исследования вероятно следует считать необходимость трактовки значимых нарушений с
