Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
277
гладкой мускулатуры и повышением секреции экзокринных желез. Отсроченная фаза развивается через 6-8 часов после попадания антигена и морфологически проявляется усиленной инфильтрацией тканей базофилами, эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами и CD 4+ Т-лимфоцитами.
Анафилактоидные реакции клинически сходны с анафилактическими, однако имеют различную патофизиологическую основу: если при анафилактических реакциях происходит высвобождение медиаторов только после образования комплекса IgE-антиген, то при анафилактоидных реакциях наблюдается прямой выброс медиаторов, без участия иммунных комплексов.
T~K.it-1 очный
Рис. 48. Основные этапы патогенеза анафилактических реакций
В патогенезе анафилактических реакций центральную роль занимают CD 4+ Т-хелперы типа Th2 (рис. 48). Эти клетки контролируют образования клонов IgE-секретирующих B-лимфоцитов. Первым этапом в образовании IgE является стимуляция Th2 клеток антиген-пре-
278
зентирующими клетками, которые первыми входят в контакт с аллергеном. В ответ на стимуляцию, Th2 лимфоциты вырабатывают ряд медиаторов: ИЛ-3, HJl-A9 ИЛ-5 и фанулоцитарныи-макрофагальный коло-ниестимулирующий фактор (GM-CSF). Для активации B-клеток для синтеза IgE необходим собственно только HJl-A3 тогда как другие факторы необходимы для поддержания этого процесса.
IgE-антитела значительно отличаются от других по своим свойствам. Прежде всего они обладают цитотропностью, что связано с приобретением в процессе филогенеза дополнительных 110 аминокислот на Fc-фрагменте молекулы. Синтезированные IgE садятся на свои рецепторы на многих клетках, прежде всего на базофилах/ тучных клетках. Именно эти клетки имеют большую плотность рецепторов для IgE - FceRI. На первом этапе развития анафилактической реакции аллерген связывается с уже закрепленными на базо-филах/тучных клетках IgE. Активация рецептора происходит через поперечную сшивку. Такой активированный рецептор проводит внутрь клетки активирующий сигнал, что вызывает высвобождение медиаторов аллергии, метаболитов арахидоновой кислоты. Кроме высвобождения медиаторов, связывание антигена с IgE-FceRI комплексом индуцирует синтез новых медиаторов (рис. 49).
Липнем
IgE Fc ре ihm и
Сигналы д.ItI актішашш геном шнокншш
Сигналы дли
ісграііуліщнн
еграпулицпн
Содержимое і ранул: I4IiC і амин Про realм Xc мої акенческис
Сигналы длн акі нвашш фосфолппаш A2
Мембранные фос фол ни плм
Арахпдононая кисло і а
ГАФ
Цііі окинь!
Лспкогрпенм Просіагландпі B4. C4, D4 D2
і
ф л к юрм
і і
J L
ІІерпіі'ііімс медиаторы
ІТТоріРінме медиа юрм
Рис. 49. Механизм образования медиаторов анафилаксии
279
По времени высвобождения медиаторы тучных клеток можно разделить на первичные и вторичные. Первичные медиаторы по химическому строению разделяют на несколько групп. К группе биогенных аминов относят гистамин и аденозин.
Действие гистамина существенно в процессе анафилаксии и реализуется через два типа рецепторов: гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го типов. Основной эффект гистамина - вазодилатация, приводящая к последующему снижению периферического сопротивления и падению систолического давления. Также увеличивается и сосудистая проницаемость в результате изменения формы и межклеточных контактов эндотелиальной выстилки сосудов. Вазодилатация опосредована как H1, так и Н2-рецепторами. Действие H1 рецепторов напрямую способствует расслаблению гладких мышц сосудов, в то время как Н2-рецепторы действуют как прямо, так и опосредованно. Опосредованное действие Н2-рецепторов заключается в стимуляции синтеза эндотелиального релаксирую-щего фактора (NO).
Эффекты гистамина на сердечную мышцу опосредуются в основном через Н2-рецепторы. Стимуляция H -рецепторов приводит к увеличению как числа сердечных сокращений, так и силу сокращений предсердий и желудочков. Однако и Н^рецепторы играют роль в модуляции сердечной деятельности. Стимуляция H1-рецепторов приводит также к увеличению ЧСС преимущественно за счет ускорения работы синоатриального узла.
Гистамин оказывает выраженное действие и на внесосудистые гладкие мышцы. Стимуляция Hj-рецепторов гладкомышечных клеток (ГМК) бронхов приводит к их сокращению. Такой же эффект наблюдается и в матке. В то же время, стимуляция маточных Н2-рецепторов приводит к ее расслаблению.
Другой медиатор из группы биогенных аминов - аденозин - действует на аденозиновые рецепторы. Различают три типа аденози-новых рецепторов. А2-рецепторы, расположенные на тучных клетках при стимуляции аденозином усиливают дегрануляцию тучных клеток, синтез новых метаболитов арахидоновой кислоты.
К группе первичных медиаторов также относятся факторы хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, ферменты (химаза, трип-таза, гидролаза), которые участвуют в продукции кининов и активируют компоненты комплемента. Первичными медиаторами анафилактических реакций также являются гепарин и хонд-роитинсульфат.
Группа вторичных медиаторов анафилаксии неоднородна. В ней выделяют липидные медиаторы и цитокины. Синтез липид-ных медиаторов связан с активацией ФЛ A2, высвобождением арахидоновой кислоты и включение ее в липоксигеназный и про-