Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Искусственную вентиляцию легких следует проводить в режиме положительного давления на выдохе.
B. Начало эмпирической антибиотикотерапии:
1) Ампициллин 2 г в/в каждые 6 ч;
2) Гентамицин 1,5 мг/кг, затем 1 мг/кг в/в каждые 8 ч;
3) Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 ч;
4) При установлении возбудителя инфекции - целенаправленная антибиотикотерапия.
Г. Раннее полное удаление септического очага и дренирование его.
Показанием для лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами могут стать отсутствие эффекта от кюретажа и проведения интенсивной терапии в течение 4-6 ч, скудный соскоб, наличие гноя в матке, маточное кровотечение, гнойное образование в области придатков матки, большие размеры матки, при которых производство выскабливания опасно, обнаружение при рентгенологическом исследовании инородного тела в брюшной полости.
269
Д. Если отсутствует клинический ответ на восполнение жидкости, ввести катетер в легочную артерию с целью контроля инфузи-онной и вазопрессорной терапии. Оптимизация преднагрузки с целью максимального увеличения сердечного выброса.
Е. После достижения оптимальной преднагрузки необходимо введение адреналина (стартовая доза 0,5-1,0 мкг/мнн). Контроль гемодинамики и клинического ответа.
Ж. В случае развития недостаточности миокарда, решить вопрос о назначении сердечных гликозидов или других инотропных препаратов.
3. Контроль чрезмерной гипертермии с использованием ацета-минофена, или охлаждающее одеяло.
У ряда больных, учитывая крайнюю степень тяжести больных септическим шоком и прогрессирующее истощение организма целесообразно проведение энтерального зондового сбалансированного питания
Традиционно, наиболее противоречивым в терапии септического шока является использование высоких доз кортикостероидов. Применение кортикостероидов во многом теоретически оправдано: они стабилизируют лизосомальные мембраны, ингибируют комп-лемент-индуцированные воспалительные изменения и ослабляют эффекты цитокинов и других медиаторов воспаления. Тем не менее, в двух больших рандомизированных, плацебоконтролируемых проспективных исследованиях не было отмечено сколько-нибудь заметного эффекта от раннего использования кортикостероидов в ме-гадозах при септическом шоке. Кроме того, почти у 25% больных, получавших кортикостероиды, развилась суперинфекция.
Поэтому в настоящее время считается нецелесообразным раннее использование кортикостероидов при септическом шоке.
Они остаются терапией резерва при возникновении надпочеч-никовой недостаточности.
Следует особо отметить, что любое оперативное вмешательство при наличии кровоточивости и кровотечении, обусловленном массивным потреблением факторов свертывания крови и тромбоцитов, всегда чревато усугублением коагулопатии и возникновением смертельного кровотечения. Поэтому выполнение лапаротомии у больных с септическим шоком следует проводить под прикрытием заместительной терапии свежезамороженной плазмой, а также ингибиторов свертывания крови -концентратов AT III и протеина С. Патогенетическим объяснением их применения является тот факт, что основой нарушений гемостаза у больных с септическим шоком и ДВС-синдромом является потребление естественных ингибиторов свертывания крови и далее факторов свертывания крови. В случае выраженной тромбоцитопении и тромбоцитопатии показано одновременное переливание тромбоцитарной массы.
Противотромботическая терапия занимает особое место в лечении септическоо шока, учитывая доминирующую роль тромбоза микро-
270
циркуляции в генезе заболевания. Однако не следует забывать, что введение антитромботических препаратов в условиях кровоточивости, кровотечения, при наличии открытой раневой поверхности всегда может осложниться еще большим кровотечением, если предварительно не провести восполнения уровня факторов свертывания крови и их ингибиторов (свежезамороженная плазма). Поэтому наиболее целесообразным представляется применение антикоагулянтов и антиагре-гантов при всех септических заболеваниях, на фоне которых возможно развитие септического шока. Согласно нашему многолетнему опыту мы считаем, что применение антикоагулянтов при гнойно-септических заболеваниях служит профилактикой септического шока.
При этом нам представляется на сегодняшний день наилучшим препаратом из антикоагулянтов - низкомолекулярный гепарин (HMГ). В частности, мы имеем положительный опыт применения фраксипарина, который обладает антитромботическим эффектом, не вызывает выраженную гипокоагуляцию и обладает, кроме всего прочего, некоторым антиагрегантным эффектом. Кроме того, он значительно увеличивает активность главного естественного антикоагулянта ингибитора внешнего пути свертывания крови (TFPI).
Антикоагулянты показаны в послеоперационном периоде после купирования кровотечения в течение всего восстановительного периода. Именно в этих случаях препаратом выбора является низкомолекулярный гепарин. Его применение направлено не только на купирование ДВС-синдрома, но, что не менее важно, на профилактику септической легочной эмболии.