Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
На ранних этапах действия эндотоксина на организм преобладают два феномена: 1) нарушение правильного распределения кровотока в капиллярах за счет дистонии артериол вследствие чрезмерного выброса веществ, влияющих на сосудистый тонус; 2) спазм артериол, их паралитическое расширение, открытие артериовенозных шунтов и сброс в них части крови в зависимости от преобладания рецепторов в данной сосудистой области. Кроме того, образуются мельчайшие фибриновые, тромбоцитарные и смешанные микротромбы, происходит увеличение вязкости крови за счет возникновения мономеров фибрина в кровотоке и явлений сладжа, что еще более ухудшает условия капиллярной перфузии. В этих условиях
доставка кислорода и питательных веществ в клетки и удаление токсических продуктов метаболизма, а также поддержание постоянства pH в клетках нарушаются.
Неадекватность капиллярной перфузии вызывает включение компенсаторно-приспособительных механизмов. Возникает рефлекторная стимуляция тучных клеток, ответственных за нормализацию кровотока в капиллярах, активируется фибринолиз в клетках эндотелия сосудов, находящихся в контакте с тромбом, что вызывает последующий лизис тромба и восстановление проходимости сосуда. Кроме того, активируются клетки ретикулоэндотелиальной системы, выполняющие функции фагоцитоза бактерий, де-токсикации токсических продуктов, поглощения из кровотока мономеров фибрина и других дериватов фибриногена, буферные системы организма поглощают избыток водородных ионов. При длительной эндотоксемии наступают декомпенсация и срыв указанных систем гомеостаза, что обусловливает дальнейшее ухудшение условий функционирования клеток тканей организма.
Блокада микроциркуляции вызывает необходимость перехода на анаэробный гликолиз - заведомо неэкономный путь обеспечения энергетических потребностей большинства тканей человеческого организма. Она ведет к депонированию крови в выключенных из циркуляции участках тканей, роста метаболического ацидоза, резкому увеличению проницаемости клеточных мембран, спазму и микротромбозу капилляров почечных клубочков с повреждением их функции вплоть до анурии, плазматическому отеку, гипоксии, жировой дегенерации и некрозу центральной части печеночных долек, массовой обструкции фибринотромбоцитарными тромбами капилляров легочной артерии, отеку внутриальвеоляр-ной перегородки, открытию артериовенозных шунтов в легочной циркуляции, появлению участков геморрагического пропитывания легочной ткани. Прогрессируют также изменения системы гемостаза вплоть до клинически выраженных тромботических, геморрагических и ишемических повреждений. Эти изменения служат патофизиологической основой клинических проявлений септического шока.
Как уже указывалось, сосудистый эндотелий является метаболически активной тканью и играет ведущую роль в регуляции подлежащих гладкомышечных клеток и поддержании целостности сосудов и «текучести» крови, а также в регуляции лейкоцитарной адгезии. Поддержание сосудистого гомеостаза большей частью регулируется продукцией оксида азота (NO). *
Продукция TNF-Ct стимулирует секрецию интерлейкинов, простагландинов, лейкотриенов и других биологически активных веществ - медиаторов воспаления, с которыми связаны такие
258
симптомы, как повышенная капиллярная проницаемость, гипотензия, и, конечно, активация свертывающей системы. С другой стороны, TNF-Ct вызывает повышенную продукцию NO, что оказывает выраженный эффект на сосудистый тонус и проницаемость. Нарушения метаболизма NO при септическом шоке во многом определяют развитие рефрактерности рецепторов к эндогенным катехола-минам и экзогенным вазопрессорам. Высвобождение медиаторов воспаления может также повреждать симпатический вазомоторный тонус, что ведет к нарушению вазоконстрикции в ответ на симпатическую стимуляцию. Сочетание повышенной проницаемости сосудистой стенки с практически полным отсутствием тонуса гладкой мускулатуры ведет к развитию рефрактерной гипотензии.
Активация и миграция лейкоцитов сопровождается высвобождением вазоактивных субстанций, таких как гистамин, серотонин и брадикинин. Они, в свою очередь, повышают капиллярную проницаемость, индуцируют эндотелиальиые повреждения и способствуют вазодилатации.
Нарушения дыхания во многом обусловлены активацией нейт-рофилов с повышением продукции и высвобождения лизосомаль-ных ферментов и токсических агентов - свободных радикалов - супероксидных, гидроксидных и пероксидных. Свободные радикалы буквально «уничтожают» мембраны клеток, в том числе сосудов и других органов; и особенно пагубны их эффекты в легких, где они играют ключевую роль в патогенезе острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Стимуляция нейтрофилов фрагментами активированного комплемента также вызывает секрецию лейко-триенов, которые усугубляют нарушения капиллярной проницаемости и кровотока. В то же время поврежденный эндотелий стимулирует агрегацию тромбоцитов. Последствия активации комплемента вкупе с образованием микротромбов и депозицией фибрина ведут к расстройствам перфузии.
Понятно, что массивная воспалительная реакция лежит в основе как CCBO так и полиорганной недостаточности, однако в сегодняшних представлениях о патофизиологии септического шока эти данные составляет только половину всей картины. Дополняют патофизиологическую картину компенсаторная противовоспалительная реакция (CARS), осуществляемая при участии ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, трансформирующего фактора ?, норадреналина, растворимых рецепторов к ФНО-а и ИЛ-1, ЛПС-связывающего белка. Противовоспалительная реакция может быть намного сильнее, чем про-воспалительная. Цель данной реакции - снизить синтез провоспа-лительных медиаторов и модулировать их эффект, восстановление гомеостаза.
