Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
226
Фиброторакоскопия в описанном виде может быть применена для диагностики неясных по происхождению рецидивирующих плевритов в свободной или почти свободной плевральной полости с податливой париетальной плеврой. При таком способе фиброторакоскопии троакар не используют, отсюда и меньшая травма. Но при ригидной париетальной плевре и рубцово-измененных тканях грудной стенки эта методика не приемлема, а показана комбинированная. Производят стандартный торакоцентез троакаром, извлекают стилет, вводят фиброскоп. Последним не всегда просто манипулировать в свободных полостях; в силу тяжести и гибкости он «провисает» в полости, поскольку управляем только его дистальный конец. Избежать этого неудобства можно, если ввести заранее в биопсийный канал гибкие кусачки и провести их до управляемого конца. Служа как бы ман-дреном, они облегчают манипуляции фиброскопом, а в нужный момент готовы для биопсии. Другое дело при узких щелевидных полостях. В них фиброскопом можно управлять и без мандрена. Широкие возможности открываются для осмотра лакун и карманов в полости плевры и свищей с помощью бронхофиброскопа.
Надежная стерилизация фиброскопа достигается путем обработки окисью этилена, но перед употреблением инструмент должен быть дегазирован в течение 24 ч в вентиляционной камере или 3 сут в обычном помещении. Некоторой альтернативой может служить механическая очистка с последующей обработкой тубуса и биопсийного канала 0,5 % раствором хлоргексидина или 0,2 % раствором диоцида в течение 30 мин.
Относительно выбора торакоскопа можно встретить самые разноречивые мнения и лишь ограниченное число объективных высказываний [Bloomberg А. Е., 1978]. Сопоставляя последние с собственным опытом, можно отметить следующие безусловные преимущества ригидной торакоскопии: большее поле зрения, чем при фиброторакоскопии; надежность стерилизации, которая особенно важна при торакоскопии по поводу плевральных экссудатов; наконец, величина биоптата, взятого для исследования. Однако многое решается навыком и опытом, а главное - поставленными задачами и анатомическими особенностями плевральной полости больного.
2.2.3. Общая торакоскопическая симптоматика
Детализировать симптоматику при торакоскопии гораздо труднее, чем при бронхоскопии. Вопрос не только в монотонности развертывающейся эндоскопической картины, но и в совпадающей частоте проявления отдельных признаков, подчас не имеющих рентгенологического эквивалента. Их истинная принадлежность решается биоптическим исследованием. Естественно, что речь идет не о диссеминированных легочных процессах, когда торакоскопии предназначено подчиненное место (получить ткань паренхимы легкого для гистологического изучения), а главным образом о диагностике плевритов различной этиологии.
Мы попытались сформулировать основные признаки торакоскопиче-ской картины, введя в каждый из них некоторые частности. Итак, оценке подлежат: 1) вид париетальной плевры (цвет, видимость постоянных ориентиров - ребер, сосудов, мышц); 2) вид висцеральной плевры (цвет, податливость); 3) характер экссудата; 4) податливость легкого и его подвижность при дыхании; 5) сращения и их вид. Торакоскопическая симптоматика за-
227
2.55.
Эндофото. Плевральный метастаз рака легкого. На фоне умеренно гиперемированной париетальной плевры участки инфильтрации бело-розового цвета и отдельные полипообразные разрастания. У основания одного из них сгусток крови на месте биопсии.
болеваний плевры и легких, включая и вторичные экстраторакальные процессы, основана на кооперированном обследовании 106 больных, наблюдавшихся в 1974-1979 гг. в Свердловском пульмонологическом центре и пульмонологическом объединении на базе 61-й клинической больницы Москвы, и представлена ниже.
Метастатические опухоли плевры при раке легкого (рис. 2.55).
1. Вид париетальной плевры: гиперемия, чередующаяся с участками гладкой блестящей поверхности, плевра иногда несколько утолщена, может быть нормальной, постоянные ориентиры хорошо видны, зернистые вкрапления чаще в реберных отделах.
2. Вид висцеральной плевры: гиперемия, чередующаяся с антракотиче-скими полями и зонами бледно-розового цвета. Плевра матовая, тусклая, бугристая с мелкими просовидными или крупноузловатыми образованиями, с наложениями фибрина.
3. Характер экссудата: серозно-кровянистый, жидкий, в подавляющем большинстве односторонний.
4. Податливость легкого и его подвижность при дыхании: воздушные участки перемежаются с малоподвижными, плотными, ателектатичными, фиолетового цвета.
5. Сращения и их вид: могут отсутствовать, интимные спаяния с меди-астинальной плеврой или реберной, или диафрагмальной.
Метастатические опухоли плевры при экстраторакальных злокачественных опухолях (рис. 2.56).
1. Вид париетальной плевры: отечная, бархатистая, гиперемированная с участками нормального цвета, реже - диффузные узелки, постоянные
228
2.56.
Эндофото. Плевральные метастазы рака молочной железы. Париетальная плевра «пестрая» за счет чередования участков гиперемии и инфильтрации. Отдельные мелкие стекловидные полупрозрачные высыпания с умеренно расширенной сосудистой сетью вокруг них.
