Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Лукомский Г.И. -> "Бронхопульмонология " -> 95

Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.

Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология — М.: Медицина, 1982. — 400 c.
Скачать (прямая ссылка): bronhonopulmonologiya1982.djvu
Предыдущая << 1 .. 89 90 91 92 93 94 < 95 > 96 97 98 99 100 101 .. 180 >> Следующая

После местной инфильтрационной анестезии, дополненной проводниковой для блокады межреберных нервов, приступают к торакоцентезу. Полноценная анестезия предупреждает два из трех болевых моментов: введение троакара и давление на близлежащие ребра при боковых смещениях телескопа. Остается биопсия. Болевая реакция тем значительнее, чем большее количество раз будет взят кусочек ткайи. Несколько уменьшает боль анестезия намеченного к биопсии участка плевры 1 % раствором дикаина. Эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией трубкой Карлен-са облегчает проведение торакоскопии, позволяя искусственно коллабиро-вать легкое, а по окончании эндоскопии надежно расправить его.
Методика торакоскопии при экссудативных плевритах отличается от обычной тем, что не требует наложения предварительного пневмоторакса. Слой жидкости между париетальным и висцеральным листками плевры вполне достаточен для безопасного проведения торакоцентеза. Только при очень малых количествах возникает опасность ранения легочной паренхимы. Убедившись в наличии жидкости (истечение ее через иглу, находящуюся в полости), делают маленький кожный разрез длиной Iі/г-2 см строго параллельно ходу ребер. Затем тупо раздвигают мышцы и плавно вводят троакар, не допуская его «проваливания» вглубь. После извлечения стилета обычно начинает поступать жидкость, удаляемая аспиратором. Поскольку канюля троакара негерметична, воздух свободно поступает в плевральную полость, замещая экссудат. При отсутствии плевральных сращений дополнительно инсуффлируют воздух в плевральную полость. В этом нет нужды при торакоскопии под наркозом - искусственный коллапс легкого. При небольших газовых пузырях в плевральной полости троакар лучше вводить в начале выдоха, когда спадающееся легкое как бы уходит от стилета.
Методика Фриделя наиболее распространена. Под местной анестезией или общим обезболиванием (интубация трубкой Карленса), после разреза кожи в плевральную полость вводят иглу с «падающим« мандреном, что позволяет правильно определить ход будущего торакоскопического канала. Затем через разрез проводят троакар, гильзой которого является укороченная трубка № 11 или № 12 бронхоскопического набора Фриделя. Через нее в полость вводят мягкий наконечник аспиратора для удаления экссудата или гноя. Широкий просвет бронхоскопической трубки дает возможность свободно манипулировать биопсийными щипцами, электрокоагу-
225
лятором, оптическим телескопом для осмотра и фотографирования. Введением оптической системы торакоскопа заканчивается предварительный этап, после которого приступают к планомерному осмотру плевральной полости.
Темное поле зрения (торакоскоп прошел свободно) - не работает осветительная система, оптика закрыта стенками канюли троакара.
Мутное поле зрения - загрязнение оптики при прохождении через гильзу троакара, оседание капелек влаги на холодной оптике, которую предварительнЪ следует согревать в горячей стерильной дистиллированной воде.
Красное поле зрения - загрязнение кровью. Необходимо извлечь телескоп и после очистки линзы ввести повторно.
Розовое поле зрения - сделать круговой поворот телескопа или отодвинуть его в сторону, чтобы «уйти» от прилежащих тканей и увидеть полость.
Осмотр плевральной полости завершают биопсией. Для этой цели используют щипцы, сблокированные с оптической системой, или иглу для биопсии. Подведя кусачки к участку, где будет взят кусочек ткани для биопсии, под контролем оптического телескопа как бы ощупывают подлежащую биопсии ткань (инструментальная пальпация). Затем раскрывают бранши и откусывают кусочек. Кровотечение легко останавливается с помощью диатермокоагуляций. При плотных опухолях биопсию лучше брать несколько раз с одного и того же участка, как бы прогрызая фиброзную капсулу.
Заканчивают торакоскопию наложением глубокого П-образного мышечно-кожного шва или оставлением тонкого силиконизированного дренажа для контроля и профилактики пневмоторакса и подкожной эмфиземы. Последняя особенно реальна в условиях настойчиво проводимой биопсии. Впрочем, дренаж может быть оставлен и с чисто лечебной целью. Соединив его с аспирационной системой при разрежении -10 или -20 см вод. ст. (-980 или -1960 Па), непрерывно удаляют остатки крови и воздуха. Через 1-2 дня дренаж извлекают и затягивают П-образный шов.
2.2.2. Техника фиброторакоскопии
Для торакоскопии используют бронхофиброскоп. Практически существует две методики: фиброторакоскопия в чистом виде и комбинированная, когда гибкий фиброскоп служит оптической системой.
Фиброторакоскопия отличается простотой и минимальной травматич-ностью. После премедикации и анестезии мягких тканей грудной стенки больного укладывают на бок. В четвертом или пятом межреберье по средней или задней аксиллярной линии [Nakhosteen J., 1978] скальпелем рассекают кожу и мягкие ткани межреберья до париетальной плевры. В окружности этого отверстия накладывают кисетный шов, прокалывают скальпелем париетальную плевру и фиброскоп, предварительно смазанный анестезирующим гелем (Lidocain Gel), проводят вглубь. Затем кисетный шов затягивают вокруг фибр9скопа. Аспирируют экссудат и. накладывают пневмоторакс. Осматривают париетальную и висцеральную плевру, при необходимости выполняют биопсию. Осложнения не описаны и не наблюдались в нашей практике. По мнению A. Senno, S. Moallem, Е. Quijano (1974), фиброторакоскопия предпочтительнее ригидной, однако это не совсем так.
Предыдущая << 1 .. 89 90 91 92 93 94 < 95 > 96 97 98 99 100 101 .. 180 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed