Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Больной 15 лет с двусторонней септикопиемической абсцедирующей пневмонией, правосторонним пиопневмотораксом, некротическим язвенным трахеобронхитом была выполнена лечебная бронхоскопия. Из-за неадекватной вентиляции легких развилась гипоксия с исчезновением периферического пульса. Больная переведена на ИВЛ, однако через несколько часов умерла.
Предупреждение таких осложнений возможно лишь при правильной оценке возможной пользы бронхоскопического метода и соотношения «польза»/риск. Ни в первом, ни во втором случае бронхоскопия не могла существенно повлиять на течение болезни, следовательно, риск превышал «пользу».
История болезни больного 60 лет, доставленного в реанимационное отделение в гипокси-ческой коме, развившейся в результате астматического приступа, служит примером необходимости совершенствования бронхологического пособия при бронхиальной астме. Бронхоскопия была начата через час после поступления, так что за это время удалось провести направленную подготовку. После интубации и ИВЛ цианоз уменьшился. В трахее и крупных бронхах обнаружена густая, вязкая слизь, которая была аспирирована. При введении тубуса бронхоскопа в правый главный бронх появилась брадикардия, а через минуту наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия успехом не увенчались.
223
Видимо, в подобных случаях разблокирование бронхов следует проводить на фоне внеорганной или гипербарической оксигенации.
В одном наблюдении, касающемся больной 53 лет с опухолью легкого и сопутствующим сдавливающим перикардитом, остановка сердца наступила в момент внутривенного введения 1 % раствора тиопентал-натрия. Кроме того, 2 больных с астматическим статусом III степени умерли в результате бронхоспазма во время и после лаважа бронхов.
Таким образом, основную группу умерших составили больные, находившиеся в тяжелом астматическом статусе. Единственно приемлемым для них мероприятием была ликвидация обструкции бронхов. Совершенствование техники реанимационной бронхоскопии позволит уменьшить число летальных исходов у этой группы больных. Помимо этого, путь к снижению летальности лежит в выработке разумных показаний, более строгих для крайне тяжелых больных.
2.2. Торакоскопия*
В прошлом торакоскопия предназначалась в основном для пережигания внутриплевральных соединительнотканных тяжей, препятствовавших наложению искусственного терапевтического пневмоторакса, а ее диагностическая ценность была на втором плане.
Нет сомнений в том, что бронхоскопия в пульмонологической практике имеет больший диапазон, но для определения генеза отдельных плевролегочных заболеваний торакоскопии принадлежит главенствующая роль [Sattler А., 1963]. Возможность использовать биопсию для верификации диффузных плевральных процессов, локального поражения плевры, диссеминированных заболеваний и медиастинальных опухолей возродила торакоскопию в новом качестве - как диагностический метод эндоскопического исследования плевральных полостей. Несколько реже торакоскопию применяют с лечебной целью (прижигание булл, вызвавших спонтанный пневмоторакс, бронхоплевральных свищей, торакоабсцессоскопия).
2.2.1. Техника ригидной торакоскопии
Эндоскопическому осмотру предшествует рентгенография грудной клетки, при необходимости в латеропозиции. Желательна бронхоскопия с учетом опасностей, обусловленных высоким уровнем жидкости в плевральной полости. Лучше выполнять БФС в положении больного сидя.
Торакоскопия относится к эндоскопиям per operationem, требуя соответствующих условий и готовности на случай редких, но возможных осложнений. Больным с выраженными нарушениями сердечно-легочной деятельности проводят 5-7-дневную кардиальную терапию, а при тотальных и субтотальных плевритах - этапные плевральные пункции. Их периодичность зависит от скорости накопления жидкости, которую одновременно исследуют лабораторно. Последнюю пункцию, при рентгенологических указаниях на необходимость ее, производят накануне торакоскопии. Такая тактика помогает избежать нежелательных реакций в момент массивного опорожнения плевральной полости от жидкости во время эндоскопии и избавляет от резкого смещения средостения при повороте больного на здоро-
* При участии канд. мед. наук Э. Е. Эстис.
224
вый бок и при введении торакоскопа. Кроме того, этапные пункции позволяют выбрать подходящий момент для БФС, что немаловажно перед торакоскопией. Естественно, что у больных с небольшими выпотными плевритами подобные меры предосторожности излишни.
Положение больного на операционном столе обусловлена местом тора-коцентеза. Наиболее удобна и безопасна область четвертого межреберья, чуть кпереди от средней подмышечной линии. Здесь нет большого мышечного массива, меньше опасность повреждения межреберных сосудов. Это точка (условно назовем ее стандартной) удобна для «тотального» осмотра плевральной полости, лишенной грубых шварт и осумкованных скоплений жидкости, но при хронических процессах, с ригидным осумкованием выбор точки для торакоцентеза предопределяется местом наибольшего прилегания полости к грудной стенке. Многоосевая рентгеноскопия, в том числе в латеропозиции, за день до исследования позволяет достаточно точно выбрать оптимальную точку для торакоцентеза.
