Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
2.1.3. Техника комбинированной бронхоскопии
Комбинированная бронхоскопия - это использование бронхофиброскопа в качестве гибкого оптического телескопа при проведении его через тубус жесткого дыхательного бронхоскопа под наркозом. Бронхофиброскоп и его гибкие биопсийные инструменты используют в этом случае преимущественно при осмотре и биопсии области верхнедолевых бронхов, а также труднодоступных РБС бронхов верхушечных сегментов нижних долей, иногда язычковых и среднедолевых бронхов при их атипичном расположении. Следует согласиться с мнением J. Rayl (1976), что для осмотра сегментарных бронхов базальной пирамиды бронхофиброскоп не имеет преимуществ перед ортоградным жестким телескопом, поскольку диаметр их примерно одинаков, однако визуально контролируемую биопсию из глубины сегментарных бронхов и их ветвей легче осуществлять с помощью гибкого эндоскопа.
Осмотр мелких бронхов через фиброскоп - весьма кропотливая процедура и вынужденные перерывы существенно затрудняют ее выполнение. Основное условие, необходимое для успешной БФС под наркозом, - непрерывная и независимая вентиляция легких.
177
Оптимальные условия для БФС создает разработанный у нас в клинике универсальный инжекционный бронхоскоп, позволяющий беспрепятственно вводить бронхофиброскоп на произвольно длительный срок через постоянно открытое проксимальное отверстие при непрерывной и эффективной вентиляции легких (см. 4.1.4.).
Тубус дыхательного бронхоскопа при осмотре бронхиального дерева с помощью гибкого телескопа устанавливают в трахее чуть выше бифуркации. Это создает оптимальные условия для вентиляции обоих легких и возможность введения бронхофиброскопа в любой долевой или сегментарный бронх. Отрицательным моментом методики являются колебания гибкого тубуса под напором сильной струи кислорода, выходящей из инжекторных дюз бронхоскопа. Эти колебания, которым более подвержен тонкий бронхофиброскоп BF-3A или BF-3C2, несколько затрудняют введение фиброскопа в устья сегментарных бронхов верхних долей легких. Их можно избежать, удлинив паузу между дыхательными циклами в момент интубации сегментарного бронха. После введения конца бронхофиброскопа в устье мелкого бронха колебания его тубуса уже не мешают дальнейшему осмотру и манипуляциям.
2.1.4. Общая бронхоскопическая симптоматика
В любом описании бронхоскопической картины явно или скрыто присутствуют определенные составные элементы ее. Чем опытнее бронхолог, тем отчетливее они видны в записях протокола.
В момент исследования следует вести поиск 8 основных признаков: 1) вида слизистой оболочки трахеи и бронхов; 2) вида и качества секрета в просветах бронхов; 3) эластичности стенок трахеи и бронхов; 4) кровоточивости слизистой оболочки при инструментальной пальпации; 5) вида и подвижности шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов; 6) вида сосудистого рисунка слизистой оболочки; 7) вида и характера складчатости слизистой оболочки; 8) дистонии трахеи и бронхов.
При исследовании под местной анестезией обращают внимание на выраженность кашлевогофефлекса. Если к перечисленным признакам присовокупить еще один или два, а именно наличие плюс ткани и вид ее, дефект или минус ткань и вид его, то вся система эндоскопических признаков приобретает черты универсализма, поскольку может быть применена не только при описании бронхоскопической картины заболеваний легких и плевры, но туберкулеза и даже опухолей. Используя эти 8 основных признаков, можно выделить 3 формы эндобронхита [J. Lemoine, 1971].
Диффузный эндобронхит распространен на все видимые во время бронхоскопии бронхи, отчетливо выражен в крупных бронхах вплоть до устьев субсегментарных бронхов и далее, если деформация устьев, покрытых отечной слизистой оболочкой, не мешает продвижению бронхофиброскопа вглубь. Дистальная граница воспаления не видна; она как бы теряется в делениях бронхов.
Диффузный частичный эндобронхит отличается от описанного выше интактностью верхнедолевых бронхов и их подразделений, тогда как слизистая оболочка остальных бронхов находится в состоянии воспаления, причем дистальная граница измененной слизистой оболочки практически не определяется.
178
Ограниченный (локальный) эндобронхит характерен четко видимыми границами воспаления. Изменены главные долевые, иногда сегментарные бронхи, а более мелкие - интактны.
Каждая из названных форм эндобронхита может быть одно- или двусторонней, выражаясь той или иной степенью воспаления.
I степень: отек слизистой оболочки несколько стирает нормальный рельеф хрящей, шпор и устьев долевых бронхов. Складчатость сохранена, сосудистый рисунок смазан, но различим в типичных местах. Секреция умеренная.
II степень: слизистая оболочка, покрывающая шпоры бронхов, отечна, сглаживает их заостренный контур и хрящевой рельеф. Долевые, сегментарные и субсегментарные устья сужены, но исследование их еще возможно. Складчатость не выражена, сосудистый рисунок полностью отсутствует. Гиперсекреция требует повторных аспираций для продолжения исследования.
