Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
171
2.16.
Трансоральная БФС по Ходжкину.
а - бронхофиброскоп проведен в трахею; б - эндотрахеальная трубка, надетая на тубус бронхофиброскопа, сдвинута вниз и с помощью циркулярных движений проведена в трахею.
2.17.
Интубационная трубка Ратлиффа для БФС.
172
раздувания манжетки. Трубку можно вводить и под контролем ларингеального зеркала, что менее удобно и занимает больше времени.
К преимуществам БФС через оротрахеальную трубку относят легкость повторного введения в случае извлечения эндоскопа для очистки линз и промывания канала для биопсии, возможность извлекать щетку-скарифи-катор вместе с эндоскопом, не проводя ее через канал, что неизбежно сопровождается потерей и загрязнением собранного материала. Немаловажно и отсутствие контакта тубуса с содержимым полости рта и носа при повторных введениях эндоскопа, возможность дополнительной оксигенации без затруднений для больного и помех для эндоскописта, а также готовность к безотлагательному проведению вспомогательного или искусственного дыхания при возникновении респираторных расстройств. Недостатками этого способа являются большая травматичность процедуры, связанная с введением интубационной трубки, затруднения при откашливании и удалении секрета изо рта, повышенное слюноотделение и наибольший расход анестетика из всех описанных способов, так как необходима тщательная анестезия ротоглотки, гортани и трахеи.
2.1.2.1. Особенности осмотра через бронхофиброскоп
Осмотр трахеобронхиального дерева через бронхофиброскоп сопровождается рядом особенностей, требует навыка и более сложен, чем через тубус жесткого бронхоскопа и ригидные телескопы. В связи с этим к изучению БФС легче переходить, имея определенный опыт РБС и зная основы эндоскопической анатомии. Прежде всего следует отметить, что качество изображения в бронхофиброскопе несколько хуже, а поле зрения -более узкое, чем в ригидном телескопе, что затрудняет ориентацию в бронхах. Выраженная дифракция ведет к некоторому изменению геометрии объектов и резкому увеличению их размеров по мере приближения к ним дистального конца эндоскопа. Поле зрения при этом еще более сужается и ведет подчас к потере ориентировки. Линзы бронхофиброскопа нередко закрываются попавшей на них мокротой или кровью, видимость из-за этого полностью теряется. Кашель или форсированное дыхание смещают дистальный конец инструмента, находящийся в трахее или крупных бронхах, иногда заставляя его вибрировать, вследствие чего объект может изчезнуть из поля зрения. В начале работы с бронхофиброскопом нелегко скоординировать движение ручки управления с нужным направлением изгиба, что бывает и при переходе от одной модели бронхофиброскопа к другой, имеющей несколько иное устройство. Для облегчения работы с гибкими бронхоскопами, особенно в начальном периоде, следует дать несколько практических рекомендаций.
Плоскость изгиба (положение черной вырезки в окуляре) при расположении конца эндоскопа в сравнительно широкой полости (нос, рот, гортань, трахея) должна совпадать с наибольшим диаметром того участка дыхательных путей, в котором в данный момент находится конец эндоскопа. Так, при введении его через нос ручку и тубус бронхофиброскопа ориентируют в дорсовентральном направлении (черная вырезка вниз). То же направление должна иметь вырезка и при введении конца эндоскопа в полость рта, поскольку и в том и в другом случае конец эндоскопа следует изогнуть книзу, чтобы проникнуть в гортань. Самая частая ошибка при трансназальном способе БФС - изгиб эндоскопа кверху и введение его кон-
173
ца в средний и верхний носовые ходы. Это эызывает у больного боль и свидетельствует о потере эндоскопистом ориентации. Иногда при этом видно пятно света на коже в области спинки или крыла носа. Трудности могут возникнуть и при прохождении небной занавески, так как, дотронувшись до нее концом эндоскопа и видя при этом в окуляре лишь розовое пятно, неопытный эндоскопист может решить, что бронхоскоп отклонился в сторону и уперся в стенку носового хода или в раковину. Для облегчения этого момента больного просят сделать вдох носом.
При проведении эндоскопа через рот поле зрения часто закрывает спинка, а затем и корень языка, прижимающие конец инструмента к небу или задней стенке глотки. Проводить эндоскоп легче, если больной высунет язык или вытянет его рукой с помощью марли. При трансоральном введении эндоскопа может возникнуть необходимость в повороте его изгиба в горизонтальную плоскость (вырезка сбоку) для поисков надгортанника и голосовой щели, особенно если конец эндоскопа отклонился в сторону. Этого можно избежать, если продвигать тубус строго по средней линии рта.
Приближаясь к надгортаннику, эндоскоп ориентируют в дорсовентраль-ном направлении изгиба. Надгортанник обходят сзади, согнув конец в дорсальном направлении. Через голосовую щель так же легче проходить ближе к задней ее комиссуре, где связки во время вдоха расходятся шире. Миновав связки, линза фиброскопа нередко упирается в переднюю стенку гортани, поскольку последняя образует с трахеей в этом месте угол, открытый кзади. Конец инструмента при этом целесообразно согнуть дорсально до появления в поле зрения просвета трахеи с характерным рисунком стенок и килем бифуркации вдали.
