Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
167
2.14.
Устья сегментарных бронхов нижней доли левого легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - устье Вк; 2, 3 - устья субсег-ментарных ветвей Bviii; 4 - устье Вх.
левого бронха, которое похоже на отверстие русской печи (рис. 2.10). Через оптический телескоп видны в деталях Bjy_y.
Напротив них расположено устье Byj (рис. 2.11). Устья сегментарных бронхов нижней доли отчетливо видны при осторожном движении бронхоскопа прямо вперед (рис. 2.12).
Подняв голову и шею больного, отводят их вправо, проникают в левый главный бронх. После этого становятся видимыми устья бронхов нижней доли. В таком положении на расстоянии 40-45 мм от карины бифуркации трахеи, между 8-м и 10-м часами можно обнаружить устье левого верхнедолевого бронха (рис. 2.13), повернув клюв бронхоскопа к наружной стенке. Телескопом с боковой оптикой рассматривают устья сегментарных бронхов (рис. 2.14) и тотчас ниже, воспользовавшись уже описанным выше приемом, находят устье Byj.
Элементы техники описаны в общих, как бы направляющих чертах. Менее знакома широкому кругу читателей техника БФС, к изложению которой мы и переходим.
2.1.2. Техника бронхофиброскопии
Исследование бронхов с помощью фиброэндоскопа состоит из трех этапов: местной анестезии, введения бронхофиброскопа и осмотра трахеобронхиального дерева.
Непременное условие успешного выполнения бронхофиброскопии -правильно и безукоризненно проведенное обезболивание с минимальной затратой анестезирующего вещества. Местная анестезия при БФС включает в себя подготовку больного, премедикацию и собственно анестезию.
Подготовка больного к диагностической БФС заключается в обязательной беседе с больным накануне исследования для установления контакта с ним и уточнения его психического состояния. В случае выраженного беспокойства больного, помимо психологической подготовки, применяют транквилизаторы: 10 мг элениума, 5-10 мг диазепама (седуксен); в сочетании со снотворными барбитурового ряда вечером накануне исследования и утром за 1-1V2 ч до анестезии. У более спокойных больных ограничиваются включением 10 мг диазепама в состав внутримышечно проводимой премедикации, состоящей из 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, назначаемого как ваголитическое средство.
Местную анестезию начинают с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей путем смазывания нижнего носового хода и распыления в полости ротоглотки 1 мл 0,1 % раствора санорина (галазолин) или 0,5 мл 3 % раствора эфедрина (с учетом противопоказаний). Предварительно вызванная анемия слизистой оболочки дыхательных путей способствует: а) уменьшению всасывания анестетика и б) расширению носового хода для более свободного проведения через него тубуса бронхофиброскопа при трансназальном доступе. Добавление адреномиме-тических средств в анестезирующий раствор, как показали исследования J. Adriani и R. Zepemick (1963), несмотря на распространенное мнение, нецелесообразно, поскольку уменьшения абсорбции токсических анестетиков при этом не отмечается.
Для анестезии верхних дыхательных путей и голосовой щели используют 4-10 % раствор лидокаина (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) или 1 % раствор дикаина (тетракаин), который наносят на слизистую оболочку с помощью распылителя или аппликационным способом. С успехом применяют и синтезированные в последние годы тримекаин (5 % раствор) и пироме-каин (2 % раствор). Использование аэрозольных ингаляторов не имеет преимуществ перед названными способами, так как это удлиняет время исследования и затрудняет точную дозировку анестетиков. Как показали наши исследования с распылением красителя, стандартные ингаляторы ПАИ-1 и ПАИ-2 не позволяют в достаточной мере обработать распыляемым раствором голосовые связки и трахею и для их анестезии необходимо дополнительное введение анестетика под контролем зрения. Ультразвуковые ингаляторы создают аэрозоль с более высокой степенью дисперсности, однако это обстоятельство имеет и отрицательную сторону, поскольку способствует интенсивному всасыванию анестетика в мелких бронхах и увеличивает возможность развития системных реакций [Adriani J., Campbell, D., 1956; Adriani J., Zepemick R., 1963]. Анестезию голосовых связок выполняют под контролем зрения через бронхофиброскоп, вводя анестетик с помощью катетера, проведенного в канал инструмента.
Местная анестезия слизистой оболочки трахеи и бронхов не требует применения анестезирующих растворов такой же высокой концентрации, как в верхних дыхательных путях. Для успешного обезболивания вполне достаточно введение 10 мл (0,2 г) 2 % раствора лидокаина или 8-10 мл (0,8-1,0 г) 10 % раствора новокаина. Анестетик вводят в процессе БФС под визуальным контролем по мере продвижения инструмента по бронхам, стараясь наиболее тщательно анестезировать главные туссогенные зоны (бифуркация трахеи, шпоры долевых и сегментарных бронхов).
Бронхофиброскоп проводят в трахею через нос [Smiddy J. et al., 1971] или через рот, используя ранее введенную интратра-
169
2.15.
Трансназальная БФС (схема).
