Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
134
#** щ
w
-л L.
I# к
1.74.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). Расширение срединной тени справа. Дополнительная д\га с четким волнистым контуром. Патологическое образование (тимома) расположено в среднем и частично в нижнем отделе переднего средостения. Контур тени по томографической картине крупнобугристый. Произведена операция.
1.75.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). В среднем отделе переднего средостения овальной формы тень значительных размеров с четким ровным контуром. Диагноз дермоидной кисты подтвержден трансторакальной пункцией, а затем операцией.
135
1.76.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). В переднем реберно-диафрагмаль-ном углу круглая с ровным четким контуром тень целомической кисты перикарда. Произведена операция.
Различают зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные) тератомы. Они могут нагнаиваться, прорываться в бронх, в плевральную полость. Клиническая картина зависит от быстроты роста кисты и осложнений при ее прорыве.
Целомические кисты перикарда, или перикардиальные кисты, - тонкостенные кистозные образования, исходящие из перикарда. Содержимое их - жидкость, близкая по составу к перикардиальной жидкости. Целомические кисты наблюдались нами в 7,3 % случаев всех новообразований средостения. Характерной локализацией являются наддиафрагмальные синусы. Размеры кист варьируют от 3-4 см в диаметре до значительно больших, - содержащих до 3-4 л прозрачного жидкого содержимого. Увеличиваются медленно. Клиническая картина нехарактерна, а при кистах небольших размеров вообще отсутствует. Рентгенологическая картина отличается наличием полуовальной тени, примыкающей к куполу диафрагмы и к передней грудной стенке, контуры ее гладкие (рис. 1.76). Дифференциальный диагноз проводят с липомами, диафрагмальной грыжей, осумкован-ным плевритом. При пункции, когда взамен жидкости в полость попадает воздух, становится видимой тонкостенная полость.
Липомы - доброкачественные жировые опухоли, локализующиеся в нижнем отделе переднего средостения, составляют около 3,33 % всех опухолей средостения. Растут медленно, без клинических симптомов, почти всегда являются рентгенологической находкой. По рентгенологической картине в боковой проекции опухоль повторяет треугольную форму кар-диодиафрагмального синуса. Неотличима от целомических кист, но кон-трастируется воздухом при наложении пневмомедиастинума.
136
1.2.6.2. Заднее средостение
В заднем средостении наблюдается незначительное число патологических образований, которые, как и образования переднего средостения, на обзорной рентгенограмме дают картину расширения срединной тени (см. рис. 1.72, в).
Неврогенные опухоли локализуются в заднем средостении, точнее, в реберно-позвоночной борозде, оттесняя медиастинальную плевру кпереди и в стороны. Различные по гистологическому строению неврогенные опухоли дают во многом сходную типичную рентгенологическую картину. Они составляли, по нашим данным, более 13,0 % всех образований средостения. Клиническая симптоматика нехарактерна и чаще всего выявляется при опухолях, достигших значительных размеров.
Рентгенологически в реберно-позвоночной борозде на любом уровне видна гомогенная (редко с включением кальция), интенсивная тень различных размеров, полуовальной, гантелевидной или шаровидной формы, резко очерченная, не смещающаяся при дыхании и не изменяющая своей формы. Обычно диагноз трудностей не представляет, даже если неврогенная опухоль локализуется в самом верхнем отделе паравертебрального пространства. Важными рентгенологическими симптомами всех неврогенных опухолей является невозможность отделить их от реберно-позвоночной борозды. Определяется также симптом отслаивания медиастинальной плевры. В прямой проекции тень опухоли широко прилегает к позвоночнику, а в боковой - накладывается на него (рис. 1.77), причем задняя поверхность опухоли интимно прилежит к задним отрезкам ребер.
При неврогенных опухолях больших размеров может наблюдаться истончение, разрушение ребер и тел позвонков. Опухоли в виде песочных часов (расширение межпозвоночного отверстия) могут обусловливать довольно выраженную неврологическую симптоматику. По данным И. Д. Кузнецова и JI. С. Розенштрауха,* в 93 % случаев неврогенные опухоли имеют типичную локализацию, что во всех случаях позволяет их правильно диагностировать. Однако, учитывая их различную гистологическую структуру, диктующую разную тактику, необходима верификация, которая осуществляется в основном с помощью трансторакальной игловой биопсии. Если опухоль исходит из блуждающего, диафрагмального или межреберного нервов, то ее расположение иное, а диагностика основывается на результатах медиастиноскопии или даже торакотомии.
Аневризма дуги и нисходящего отдела аорты. Расширение аорты изменяет срединную тень и наблюдается при атеросклерозе, расслаивающей, посттравматической или люетической аневризме. Во всех случаях рентгенодиагностика патологического расширения аорты несложна и основывается на определении топографии и формы тени с помощью рентгенотомо-грамм, выполненных в боковой проекции; при рентгеноскопии и на рентге-нокимограммах можно видеть пульсацию этой тени (рис. 1.78).
