Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
За последние десятилетия накоплен опыт диагностики главным образом на основе применения различных вариантов томографии, пневмомедиасти-нографии, эндоскопической и трансторакальной биопсии и т. д. Однако и сейчас обследование каждого больного начинают с рентгенографии и томографии, а весь комплекс применения дополнительных методов исследования зависит уже от уточнения топографии патологического образования в средостении и его рентгеноморфологии. Для проведения такого исследования необходимо иметь представление об анатомическом и рентгеноанатомическом строении средостения. Как известно, являясь частью грудной полости, средостение спереди ограничено задней стенкой грудины и реберными хрящами, сзади - позвоночным столбом, с боков - медиастинальны-ми листками плевры, внизу - диафрагмой, вверху - апертурой грудной клетки. Разные авторы по-разному делят средостение на зоны или отделы. С позиции диагностики наиболее выгодно пользоваться схемой, предложенной Е. Twining (1938), который делит средостение на 3 зоны: переднее, центральное и заднее. Условное разграничение зон идет во фронтальной плоскости по задней и передней стенке трахеи (рис. 1.72, а). Если представить это на рентгенограмме и томограмме в боковых проекциях, то переднему средостению соответствует ретростернальное пространство, где в норме располагаются вилочковая железа, передние медиастинальные лимфатические узлы, жировая клетчатка, сердце и восходящий отдел аорты. Заднему средостению соответствует ретрокардиальное пространство, в котором находятся нисходящий отдел аорты, пищевод, диафрагмальные и чревные нервы, грудной лимфатической проток, медиастинальные лимфатические узлы. В центральном средостении вдоль трахеи, главных, долевых и промежуточного бронхов расположены лимфатические узлы. Здесь находятся дуга аорты, легочный ствол и легочные артерии.
Такое деление средостения предопределяется практическими потребностями методик рентгенологического и эндоскопического исследования, особенно биотического, так как они базируются прежде всего на локализации патологического процесса, которая в большинстве случаев дает основание предположить анатомический субстрат поражения. В переднем средостении могут находится загрудинный зоб, опухоли вилочковой железы, тератомы и дермоидные кисты, кисты перикарда, аневризма восходя-
* Определяется в 3,94 % случаев (см. табл. 1.1.).
129
щего отдела дуги аорты (рис. 1.72, б), в заднем - патологические процессы аорты, опухолевые образования из реберно-позвоночного угла (рис. 1.72,
в), в центральном - образования, обусловленные поражением внутригруд-ных лимфатических узлов, реже - бронхогенные и энтерогенные кисты (рис. 1.72, г). Поражение лимфатических узлов нередко носит системный характер, т. е. может проявляться сочетанным увеличением узлов собственно средостения и узлов бронхопульмональных групп, которые выходят за его пределы и расположены в корне легкого.
Срединная тень на рентгенограмме в передней проекции образована позвоночником, органами средостения, грудиной. Размер и форма срединной тени обусловлены в основном сердцем и крупными сосудами, перекрывающими тени остальных органов грудной клетки. Справа и слева от срединной тени расположены корни легких. Они образуются бронхами, сосудами, нервными стволами, лимфатическими узлами, клетчаткой. В нормальной рентгенологической картине принимают участие лишь артериальные и венозные стволы. Последние только частично находятся в зоне анатомического корня, а большей своей частью расположены в прилежащей части легких и покрыты плеврой. Лимфатические узлы и соединительнотканные элементы, входящие в состав корня, обычно не имеют отдельно рентгенологически определяемого теневого отображения.
При интерпретации рентгенологической картины корня заслуживают внимания такие параметры, как форма, положение, размер, характер наружного и внутреннего контуров, структура, интенсивность тени. Любое изменение этих параметров, а особенно сочетание их, свидетельствует о патологии в самом корне или вне его. В этом случае говорят о суперпозиции тени легочного или внелегочного процесса, например при пневмонии Syi, реберных синостозах, расположенных на уровне корней, и т. д. Корни легких находятся с обеих сторон от срединной тени на различном уровне: правый - примерно от уровня передней пластинки II—IV ребер, а левый
- на половину или на одно межреберье выше. Это обусловлено анатомическим строением левого главного бронха и легочной артерии. На уровне тела корня его поперечник у взрослого человека не превышает 2х/г см, его измеряют от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. В этот размер включают и просвет промежуточного бронха. Наружные контуры корня прямые или слегка вогнутые с четкими, ровными границами. Тень корня принято считать структурной, если хорошо видны составляющие его и пересекающиеся артериальные и венозные стволы.
Исследуя средостение и корни легких, врач-рентгенолог неизбежно сталкивается с необходимостью выполнения качественных томограмм или сверхжестких рентгенограмм трахеи, главных, промежуточных и долевых бронхов в прямой, боковой и косой проекциях. Не повторяя известных сведений, отметим лишь, что трахея расположена не строго во фронтальной плоскости, а идет сверху вниз, отклоняясь кзади и делая S-образный изгиб. Ширина ее равна в среднем около 20 мм. На уровне Th^* позвонков трахея делится на правый и левый главные бронхи. Угол бифуркации (в среднем около 70°) весьма вариабелен. Правый главный бронх шире и короче левого примерно в 2 раза. Он делится на верхнедолевой и промежуточный, а левый - на верхне- и нижнедолевой.
