Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Легочный рисунок может быть изменен и при очаговой диссеминации. Это выражается полным его отсутствием или зонами ослабления, что наблюдается при тотальной милиарной или мелкоочаговой диссеминации. Зоны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза. В первом случае рисунок на ограниченном участке имеет характерную для воспаления сетчатость, избыточность и нечеткость линий, во втором - наблюдается отчетливая очерченность рисунка за счет периваскулярного и перибронхиального склероза.
Корни легких. Общая рентгенологическая картина состояния корней легких будет описана ниже. Здесь же мы коснемся лишь рентгенологической семиотики корней легких у больных с легочными диссеминациями.
При синдроме диссеминации рентгенологическая картина корней зависит от 3 причин: суперпозиции очагов диссеминации; увеличения трахе-обронхопульмональных лимфатических узлов; изменения ширины корневых артерий и вен.
Интерпретация картины легочных корней может быть затруднена, так как регионарные лимфатические узлы постоянно реагируют на все патологические процессы, происходящие в легких. В конце концов возникает единое поражение, в рентгенологическом отображении которого доминирует то диссеминация легких, то поражение лимфатических узлов.
Диафрагма. Плевральные синусы. Известную помощь в диагностике диссеминированных поражений легких оказывает оценка подвижности диафрагмы при дыхании; она позволяет судить о наличии и даже степени эмфиземы легких, часто наблюдающейся у больных пневмокониозами, кол-лагенозами, хроническим бронхитом, хроническим диссеминированным туберкулезом. Двустороннее высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности наблюдаются при системной склеродермии (рис. 1.59) и реже при системной волчанке. Односторонний подъем купола диафрагмы требует исключения наддиафрагмального плеврита.
Рентгеноскопия и рентгенография в латеропозиции показаны для выявления плеврального выпота при диссеминациях туберкулезного генеза, при милиарном канцероматозе, пневмонии, системной красной волчанке.
Динамика диссеминации. Больные с хроническим (да и с острым) течением заболевания редко сразу же попадают в специализированное лечебное учреждение. У некоторых из них имеется «старая» рентгенологическая документация, сопоставив которую с только что сделанными рентге-
100
1.59.
Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях больной системной склеродермией. Высокое стояние купола диафрагмы, ограничение его подвижности, базальный сетчатый пневмосклероз. Рентгенограммы сделаны во время максимального вдоха.
*
101
1.60.
Рентгенограмма при мелкоочаговой пневмонии (а). На рентгенограмме, сделанной через 45 дней (б), полное расцасывание очагов и восстановление легочного рисунка.
нограммами, удается проследить динамику процесса диссеминации. Такое сопоставление позволяет (конечно, с учетом проводившегося лечения) говорить о стабильном состоянии процесса в легких, о его прогрессировании или, наоборот, о регрессе.
Время, в течение которого удается определить изменения рентгенологической картины, дает известное представление о нозологической принадлежности легочной диссеминации. Так, при острой бактериальной пневмонии, при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия) очагов может произойти буквально в считанные дни (рис. 1.60). Особенно быстрое прогрессирование наблюдается при раковом лимфангите и ми-лиарном канцероматозе (рис. 1.61). Медленная 3-6-месячная регрессия свойственна диссеминации при туберкулезе и саркоидозе. Этим и исчерпывается общая рентгенологическая характеристика легочных диссеминаций.
Следующая наша задача состоит в том, чтобы провести дифференциальную диагностику внутри каждого вида диссеминации. На основании многолетнего диагностического опыта с учетом рентгеноанатомических сопоставлений, данных биопсий, а также частоты заболеваний внутри каждого вида диссеминации мы построили дифференциально-диагностические ряды. В них перечислены основные заболевания, которые надо иметь в виду, намечая план обследования больного.
При крупноочаговой диссеминации, элементы которой имеют диаметр от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком, саркоидозом, а затем с редкими заболеваниями. В табл. 1.8. представлены основные клинико-рентгенологические симптомы этих заболеваний.
102
1.61.
Рентгенограмма легких при раковом гематогенном метастазировании (миллиарный канцерома-тоз).
При мелкоочаговой диссеминации с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальную диагностику осуществляют между пневмоконио-зом, туберкулезом, канцероматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями (табл. 1.9.).
Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения описывается нами из следующих соображений. Во-первых, очаговые тени при ней имеют своеобразный характер «рассыпанного проса» (ми-лиарный - просовидный), а легочный рисунок практически не прослеживается. Во-вторых, хотя в повседневной практике милиарная диссеминация часто приравнивается к мелкоочаговой, все же в ряде случаев их удается различить. Это облегчает дифференциальную диагностику, так как истинная милиарная диссеминация встречается лишь при милиарном туберкулезе и при редких заболеваниях легких. Если туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями, то такие редкие заболевания, как протеиноз, гистиоцитоз, микро-литиаз, олеогранулематоз (после бронхографии), длительное время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.
