Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
1.2.4. Легочные диссеминации*
Термин «легочная диссеминация» употребляется при распространенном поражении легких очагового, интерстициального или смешанного характера. Очаговую диссеминацию подразделяют на мелко- и крупноочаговую. Интерстициальная диссеминация характеризуется изменением легочного рисунка в виде его усиления и избыточности, и отображает патологию со стороны кровеносных, лимфатических сосудов и межуточной ткани легкого. Смешанная диссеминация представляет собой сочетание очаговых и интерстициальных изменений (преобладание ее отдельных элементов выделить невозможно).
Общее число нозологических форм, рентгенологически проявляющихся легочной диссеминацией, очень велико, поэтому описать эти болезни, очертить особенности диссеминации при каждом заболевании практически невозможно, да и вряд ли необходимо. Мы же в рамках этой рубрики опишем наиболее частые поражения. К ним относятся силикоз и силикотубер-кулез, диссеминированный туберкулез легких, саркоидоз, метастатический рак, пневмонии и коллагенозы. Что касается так называемых редких диссеминаций (прогрессирующий легочный фиброз, гемосидероз, гистио-цитоз, бериллиоз, микролитиаз и др.), то они наблюдались нами только в 5,9 % случаев, а их достоверное распознавание основывалось на результатах биопсий.
На протяжении многих лет перед врачом, обследующим больного с легочной диссеминацией, стояли две задачи - исключить туберкулез и установить природу нетуберкулезной диссеминации. Не изменилась ли последовательность решения этих задач в настоящее время? Такой вопрос уместен потому, что за последние десятилетия стала иной «панорама болезней». Изменились, как мы уже писали, не только клинические проявления болезней органов дыхания, но и их частота, и соотношение [Струков
* Определяются в 6.58 % случаев (см. табл. 1.1).
95
А. И., Соловьева И. П., 1976, и др.]. Кроме того, в последнее время на фоне общего снижения заболеваемости туберкулезом легких уменьшилась частота его острых и милиарных форм. Наконец, урбанизация и высокоразвитая промышленность (в частности, горнорудная и горнодобывающая) не могли не сказаться на заболеваемости пневмокониозами - прежде всего силикозом и силикотуберкулезом [Рабухин А. Е., 1976; Хоменко А. Г., 1975, и др.]. Все это привело к тому, что важнейшей диагностической задачей стало распознавание силикоза и силикотуберкулеза, особенно в тех географических зонах, где эти заболевания наиболее распространены.
Казалось бы, исходя из сказанного выше, дифференциальную диагностику легочных диссеминаций следует начинать не с исключения туберкулеза, а с поисков пневмокониоза. Однако тактика врача (мы сознательно повторяем это) осталась прежней. Осталась из-за той эпидемической опасности, которую еще и сегодня представляет туберкулез (как, впрочем, и силикотуберкулез). Сегодня, так же как и десятилетия назад, установив у больного диссеминированное поражение легких, прежде всего исключают туберкулез, но, исключив его, упорно продолжают обследование, пока не будет установлена истинная природа диссеминации. Очень редко это удается сделать сравнительно легко, чаще всего - с большими трудностями, поскольку: «Некоторые неспецифические заболевания чрезвычайно похожи на туберкулезные высыпания, вследствие чего диагностика порой становится весьма затруднительной. Ошибки при этом деле не редки*.
Но возвратимся к больному, который находится в кабинете врача-пуль-монолога и у которого при очередном профилактическом обследовании или при обращении к врачу поликлиники выявлена легочная диссеминация. Возраст и пол не наталкивают на мысль о легочном заболевании. Предъявляемые жалобы часто монотонны: покалывает где-то в груди, снизилась работоспособность, ухудшился аппетит, иногда бывает кашель и т. д. Попытки приблизиться к диагнозу с помощью аускультации обычно безуспешны - дыхание везикулярное, несколько ослабленное, иногда слышны непостоянные разнообразные, слабо выраженные хрипы.
Не установив у больного ни диссеминированного туберкулеза, ни сарко-идоза, ни силикоза врач-пульмонолог всецело полагается на диагностические возможности рентгенологического исследования.
Диагностическую программу при диссеминированных поражениях целесообразно разделить на следующие этапы: первый - определение характера диссеминации; второй - составление дифференциально-диагностическо-го ряда; третий - выявление групповой или нозологической принадлежности процесса на основании клинико-рентгенологических тестов; четвертый -биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние больного, а характер процесса остается неясным [Соколов В. А., 1976]. Анализ особенностей диссеминации и составление диагностических рядов базируются на изучении локализации изменений, установлении преимущественного поражения тех или иных отделов легких, формы, интенсивности и структуры отдельных элементов.
Локализация диссеминации. Существенное значение для диагностики имеет уточнение расположения элементов диссеминации. Преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а так-
