Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Несколько слов о двух заболеваниях, которые, казалось бы, не относятся именно к тонкостенным полостям. Речь идет об аспергиллеме и о стафилококковой деструкции легких. Аспергиллемы уже упоминались нами при описании дифференциальной диагностики шаровидных образований легких с распадом. Однако намного чаще скопления гриба можно видеть в тонкостенных полостях - в санированных кавернах, ложных кистах, кистовидных бронхоэктазах. Учащение аспергиллеза объясняется широким применением антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, приводящих к развитию дисбактериоза. Относительно патогенеза аспергиллем существует две точки зрения. Согласно первой точки зрения колонии гриба развиваются в сообщающихся с бронхами легочных полостях, которые под влиянием лечения становятся стерильными. Согласно второй - грибы,
92
1.54.
На рентгенограмме (а) интенсивно затемнена верхняя доля справа и менее интенсивно -остальные доли правого легкого. Клиника острой абсцедирующей пневмонии. Через 13 дней на малоизмененном фоне видна система полостей (б). Предположительный диагноз: ложные кисты. В мокроте МБ +. Окончательный диагноз: санированная каверна.
разрастаясь в бронхе, способствуют его расширению и образованию полости - бронхоэктаза.
Поражение аспергиллезом может быть диффузным, ограниченным и изолированным. Здесь рассматривается ограниченный аспергиллез - ас-пергиллема. Ее клинические проявления не характерны и напоминают картину туберкулеза. Лабораторная диагностика, включая микроскопическое и культуральное исследование, аллергологические пробы, серологические реакции, воспроизведение болезни на животном, достаточно сложна, поэтому ведущее значение приобретает рентгенологическая диагностика.
Аспергиллема, как правило, - одиночное образование, излюбленной локализацией которого являются верхние доли и верхушечный сегмент нижних долей. Двусторонние поражения редки. Аспергиллема имеет овальную или округлую форму, размеры ее различны (обычно диаметром до 5-6 см), структура - негомогенная.
Между стенками полости и шаровидной формы грибом (клубком мицелия, хлопковой пылью) определяется воздушный ободок, именуемый нимбом, ореолом, полумесяцем, серпом луны, легочным воздушным мениском. Ободок этот может иметь различную форму, ширину, протяженность. Лучше всего он определяется на рентгено- и на томограммах (см. рис. 1.39), на которых отчетливо видно, что воздушный ободок окружает шарик гриба почти со всех сторон. Редко, но все же удается, изменяя положение больного, наблюдать за перемещением клубка мицелия; чаще же изменяется лишь воздушная кайма.
Толщина стенок полости, в которой располагается клубок мицелия, бывает разной (чаще не превышает 1-1,5 мм), причем внутренний контур бо-
93
1.55.
Типичная картина стафилококковой деструкции легких (а). Через месяц после первого исследования (б). Определяются множественные тонкостенные полости.
лее четкий И гладкий, чем наружный, что объясняется склеротическими изменениями в окружающей легочной ткани.
Структура клубка мицелия может быть гомогенной и неоднородной, последняя обусловлена очаговоподобным обызвествлением отмершего мицелия или множественными мелкими просветлениями из-за губчатого строения самого гриба.
При направленной бронхографии удается контрастировать пространство между клубком мицелия и стенкой полости и получить симптом «контрастной каймы».
Стафилококковая деструкция (пневмония, вызываемая стафилококками) наблюдается все чаще, как у детей, так и у взрослых. Нам нередко приходится регистрировать ту фазу этого заболевания, при которой рентгенологически на первый план выступают более или менее тонкостенные множественные полости легких, чередующиеся с участками пневмонии, плевритом и т. д. Как показали рентгеноморфологические сопоставления (операционный материал и патологоанатомические исследования), часть этих полостей представляет собой буллы, часть - истинные абсцессы.
Стафилококковая деструкция всегда протекает тяжело, со значительной интоксикацией, высокой температурой, выраженными изменениями гемограммы, часто осложняется гнойным плевритом. Под влиянием интенсивной комплексной терапии состояние больных улучшается, плеврит и участки воспалительной инфильтрации в легких рассасываются. Тогда и начинает вырисовываться рентгенологическая картина, которая побудила нас именно здесь коснуться этого заболевания. На рентгенограммах в одном или обоих легких видны множественные тонкостенные полости, некоторые из них - с уровнем жидкости (рис. 1.55). Легочная ткань между поло-
стями частично инфильтрирована, частично склерозирована, плевра утолщена. Описанная рентгенологическая картина непостоянна, так как часть полостей, представляя собой не что иное как буллы, то выявляется, то исчезает. Со временем исчезает (перестает быть видимым) большинство полостей, наступает не только клиническое, но и «рентгенологическое» выздоровление. Этим-то в конечном счете и отличаются стафилококковые деструкции от других тонкостенных полостей.
Следует помнить и о тех случаях, когда на фоне срединной тени у больных с удаленным легким, с внутрибронхиальной опухолью, локализующейся в крупном бронхе, с резко выраженным односторонним циррозом, агенезией и т. д. видно тонкостенное просветление. Речь идет о так называемой грыже верхнего отдела переднего средостения, где имеется анатомически «слабое пространство». При резком повышении внутригрудного давления, например при кашле, и вследствие ряда других причин, часть здорового легкого пролабирует медиастинальную плевру и как бы перемещается в пораженную половину грудной полости. Об этом должны знать не только хирурги, но также врачи-пульмонологи и терапевты, поскольку, выполняя трансторакальную пункцию, они рискуют повредить здоровое легкое, вызвать травматический пневмоторакс и легочное кровотечение.
