Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
75
1.45
Типичный абсцесс верхней доли левого легкого (а). На томограмме в боковой проекции (б) верхнедолевой бронх не прослеживается. Видно затемнение, примыкающее к корню. Ретростеноти-ческий абсцесс подтвержден бронхоскопически и оперативно.
рентгенограмме (а) расширен и бесструктурен корень слева. томограмме (б) определяется «культя» верхнедолевого бронха слева. Центральный рак легкого подтвержден эндоскопически и оперативно.
лучить картину деформирующего бронхита, необходимо тотчас же выполнить биопсию для исключения (или подтверждения) аденоматоза.
Окружающая легочная ткань. Фон, на котором расположено шаровидное или округлое образование, имеет довольно важное значение. Как мы уже писали, доброкачественные опухоли наблюдаются обычно на неизмененном легочном фоне. Вокруг туберкуломы нередко имеются другие специфические изменения. Наиболее резко окружающая легочная ткань изменена при абсцессах и округлой формы очагах хронической пневмонии. В то же время следует иметь в виду, что в ряде случаев вокруг туберкуломы не бывает никаких специфических изменений, а периферический рак, как и доброкачественная опухоль, могут определяться на туберкулезном фоне. Что касается ретенционных кист, то их типичная рентгенологическая картина дает возможность поставить диагноз без особых затруднений.
1.46.
Типичная картина «очищающихся» абсцессов. На обзорной
76
1.47.
Патологическая тень, по форме напоминающая ретенционную кисту, расположена в заднебазальных сегментах нижней доли справа. Легочный рисунок вокруг нее резко обеднен. Легочная секвестрация, подтвержденная оперативно.
При сочетании туберкулеза с раком или с доброкачественной опухолью, а также в тех редких случаях, когда ту берку лома расположена на интактном фоне, диагностические трудности весьма значительны. Сомнения рассеиваются с помощью томографии, бронхографии, а чаще - путем трансторакальной пункции или биопсии при бронхофиброскопии (БФС).
Существенным диагностическим признаком является видимое на серии томограмм обеднение сосудистого рисунка вокруг неправильной формы образования, напоминающего ретенционную кисту и локализующегося в задних отделах нижней доли. Если эта же зона лишена и бронхиальных ветвей при бронхографии, то наличие легочной секвестрации становится достоверным (рис. 1.47).
Таким образом, давая характеристику легочной ткани, окружающей шаровидную тень, можно утверждать, что правильная интерпретация наблюдаемых признаков важна для диагностики, однако она нуждается в сопоставлении с другими симптомами - локализацией, структурой самой патологической тени, видом ее контуров и т. д. В малейших сомнительных случаях следует прибегнуть к биоптическим методам исследования.
Темп роста. Мы уже писали о том, что необходимо предпринять все усилия, чтобы диагноз шаровидного образования был поставлен в кратчайший срок. Так, опыт показывает, что для установления предварительного диагноза чаше всего требуется несколько часов. Это касается большинства больных с туберкуломами. периферическим раком, доброкачественными опухолями и кистами, с очагами хронического воспаления и абсцессами легких. Это время уходит на собирание анамнеза и клиническое обследование, рентгенотомографию и БФС.
Больных, у которых достоверный диагноз сразу же установить не удается, помещают в стационар для дальнейшего обследования. Но и это обследование занимает в среднем не более 7-10 дней. Таким сроком можно,
77
по-видимому, ограничить обследование большинства больных с заболеваниями легких в специализированных центрах.
Естественно, что судить о темпе роста шаровидного да и любого другого образования в легком за эти дни нельзя. Однако нередко больные, поступая в стационар, имеют на руках серии обзорных рентгенограмм и томограмм, по которым удается проследить динамику процесса на протяжении нескольких месяцев, а то и лет. Располагая такой документацией, можно оценить темп роста патологической тени, помня, что все шаровидные образования могут увеличиваться в размерах, но скорость этого увеличения разная.
В повседневной работе имеет немаловажное значение знание того факта, что периферический рак, хотя может быстро расти и даже в некоторых случаях бурно, однако лишь очаги хронического воспаления (абсцесс, хроническая неспецифическая пневмония) иногда увеличиваются буквально на глазах. Для рака столь быстрый рост не характерен, а доброкачественные опухоли, как правило, увеличиваются очень медленно. Характерная форма ретенционных кист (хотя они могут довольно быстро «расти») служит надежным дифференциально-диагностическим критерием их.
В те годы, когда в нашем распоряжении не было ни тщательно разработанной системы томографического исследования, ни БФС, ни трансторакальной игловой биопсии, приходилось направленную бронхографию проводить почти каждому больному с шаровидным образованием легкого, и, естественно, мы смогли получить немало сведений о семиотике основных групп шаровидных образований легких. Сейчас же широкое распространение БФС, катетеризационной биопсии, гистологическое и цитологическое исследование кусочков ткани и групп клеток, возросший опыт цитологической диагностики дают возможность во всех подозрительных на периферический рак случаях после томографии прибегать именно к этим исследованиям. Если диагноз рака не вызывает сомнений после томографического исследования, все равно применяют тот или иной вид биопсии, стремясь установить гистологическую форму опухоли. Еще большее значение приобретают методы биопсии в тех случаях, когда вопрос, периферический ли рак перед нами, остается открытым.
