Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Бронхографию проводят как самостоятельное исследование и в сочетании с бронхоскопией, дополняя последнюю. Соответственно бронхографию выполняют через ветви двухпросветной интубационной трубки, через однопросветную интубационную трубку или бронхоскоп, возможно проведение специального тонкого пластикового катетера через канал бронхофиброскопа.
Бронхография через катетер Метра и через бронхофиброскоп вполне выполнима под местной анестезией, которая проводится так же и теми же анестетиками, что и анестезия для БФС. Только у эмоционально неустойчивых больных (или по деонтологическим соображениям) и у больных с аллергической чувствительностью к анестетикам показана бронхография под общим обезболиванием. Выбор ингаляционных (фторотан, этран, ме-токсифлуран) и неингаляционных (барбитураты, виадрил, кетамин, кета-пар, препараты для НЛА, седуксен) наркотических средств достаточно разнообразен. Применение наркоза не означает обязательного использования релаксантов и ИВЛ. Больше всего показаны релаксанты короткого действия - сукцинилхолин (листенон, дитилин).
Если применяют релаксанты и ИВЛ, то поддержание непрерывной и достаточной по объему вентиляции составляет главную трудность. ИВЛ по типу вдувания (к этому типу относится не только инжекционная ИВЛ, но и традиционная схема) способствует проталкиванию вязкого контрастного вещества в глубь бронхиального дерева и затрудняет последующую элиминацию его, что может привести к обострению воспалительного процесса и другим осложнениям. Поэтому Lenz (1976) при сочетанном исследовании после завершения бронхоскопии реинтубировал больных трубкой Карлен-са для выполнения бронхографии.
Двухпросветная трубка для раздельной интубации главных бронхов (трубка Карленса или ее аналоги) позволяет выключить исследуемое легкое из вентиляции на достаточно длительный срок, сохранив вентиляцию противоположного легкого. Это снижает опасность нарушения газообмена, предупреждает чрезмерное распространение контрастного вещества, создает приемлемые условия выполнения исследования.
Если катетер для бронхографии проводят через однопросветную интубационную трубку или через жесткий тубус бронхоскопа, то на период заполнения бронхов контрастным веществом, выполнения рентгенограммы и последующего отсасывания контраста полностью прекращают или ослабляют вентиляцию. Предшествующая гипервентиляция чистым кислородом в такой ситуации обязательна.
Хотя выполнение разных вариантов бронхографии под общим обезболиванием давно стало обычным делом, любое пренебрежение: отсутствие надлежащих условий, недооценка состояния больных или недостаточное наблюдение за ними могут способствовать возникновению осложнений вплоть до смертельных исходов.
Итак, закончено изложение основных аспектов бронхопульмонологии - учения о заболеваниях легких и их составной части -бронхиальной системы. Удалось ли осветить все стороны этой проблемы? Безусловно, нет. Мы не стремились придать монографии энциклопедический характер. Ряд вопросов был достаточно подробно описан в предыдущих изданиях, другие пока еще разработаны лишь в общих чертах, третьи могут служить вехами для будущих исследований. Этих перспективных направлений хотелось бы коснуться несколько подробнее.
Развитие отечественной бронхологии шло самобытным путем, особенностью которого с самого начала явилась ее тесная связь с хирургической пульмонологией. Именно хирургия легких послужила толчком к становлению и формированию отечественной бронхопульмонологии в отличие от западноевропейских стран, где этот раздел науки получил развитие благодаря исследованиям отоларингологов. Развитие анестезиологии и создание дыхательных бронхоскопов явились мощным стимулом всемерного распространения бронхоскопии под наркозом, объединившей черты не только диагностического, но и лечебного метода. На первых порах велось изучение элементов общего обезболивания применительно к бронхоскопии. В дальнейшем центр тяжести научных разработок был перенесен в область изучения бронхопульмонологической семиотики разнообразных форм легочной патологии и прежде всего рака легких. Значительные успехи были достигнуты в лечебной бронхоскопии, ставшей рутинным методом предоперационной подготовки больных с гнойными заболеваниями легких, лечения хронического бронхита, абсцессов легких, туберкулеза бронхов, удаления аспирированных инородных тел.
Прогрессу бронхоскопии и расширению ее диагностических и лечебных возможностей в немалой степени способствовали два основных фактора: разработка и создание новых моделей жестких и гибких эндоскопов на основе стекловолоконной оптики с соответствующим инструментарием, а также внедрение в клиническую практику инжекционного метода вентиляции легких во время бронхологических процедур, выполняемых под наркозом.
Заключение
Использование фиброоптических осветительных систем и усовершенствование линзовой оптики в жестких бронхоскопических телескопах позволили значительно увеличить их разрешающую способность и существенно улучшить условия осмотра и фото документации. Гибкие бронхоскопы сделали доступными осмотру и визуально контролируемой биопсии практически все отделы бронхиального дерева в пределах первых четырех генераций бронхов, а это в свою очередь позволило «материализовать» рентгенологические симптомы. Немаловажная роль принадлежит и разработанным в последние годы гибким бронхоскопическим инструментам - биопсион-ным кусачкам разной формы и размеров, футлярным скарификаторам, иглам для трансбронхиальной пункционной биопсии, различным типам экстракторов и электродов для диатермокоагуляции. С их помощью стала осуществимой биопсия не только в просвете бронхов, но и за их пределами расширились пределы оперативных манипуляций при бронхоскопии, возросло ее лечебное значение. Использование бронхофиброскопа не только расширило диагностический горизонт, но и, что особенно важно, позволило вновь применить местную анестезию при бронхологическом обследовании и лечении, но уже на принципиально новом уровне - минимум отягощения для больного и максимум удобств для врача. Тем самым расширилась сфера применения бронхоскопии в пульмонологии, прежде всего терапевтической.
