Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Какие же основные симптомы следует анализировать, когда речь идет о структуре патологической тени и о состоянии бронхов?
1. Наличие или отсутствие полостей распада в зоне затемнения, которые характерны для острого и хронического воспаления, а также для некоторых форм туберкулеза легких.
2. Наличие обсеменения в пределах пораженной доли, сегмента или рядом расположенных отделах легких, что дает возможность говорить в пользу туберкулезного процесса.
3. Проходимость (или непроходимость) дренирующего бронха, что отвечает на вопрос о первичном или вторичном характере изменений в паренхиме легкого.
Разберем ситуацию, наиболее часто встречающуюся у больных с долевым и сегментарным затемнением легкого.
Больной А., 23 лет, несколько дней тому назад почувствовал недомогание, ломоту во всем теле, озноб. При осмотре в поликлинике: кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, температура тела до 37,9 - 38,ГС, покалывание в правой половине груди, одышка. На обзорных рентгенограммах (рис. 1.8) - однородное затемнение Sj_in правого легкого с выпуклой нижней границей.
Нуждается ли такой больной в немедленном дальнейшем обследовании? Не нуждается, если лечение ведет к быстрому улучшению общего состояния и к рассасыванию воспаления в легком (последнее должно быть подтверждено рентгенограммой). В том случае, когда после комплексной (не более 3 нед) терапии благоприятной динамики в легких нет или имеется нарастание признаков воспаления в виде усиления интоксикации, кашля, появления гнойной мокроты иногда с примесью крови, необходимы полипо-зиционное томографическое исследование и бронхоскопия. Они позволяют
34
1.8.
Рентгенограммы больного А.. 23 лет.
а - прямая, б - боковая проекции. Описание в тексте.
изучить состояние долевых и сегментарных бронхов, исключить наличие внутрибронхиальной опухоли, бронхолита. Важно оценить и структуру самой тени, чтобы не пропустить очаговый характер ее, свидетельствующий о туберкулезной природе процесса.
Нужна лишь небольшая оговорка. Если бы данному больному было не 23, а, скажем, 43 или 53 года, то к томографии (и к бронхоскопии) следовало прибегнуть значительно раньше. В противном случае легко пропустить начальную стадию обструктивного пневмонита, вызванного раком бронха, ошибочно приняв его за банальную пневмонию.
При обследовании больных с атипичным, затянувшимся течением пневмонии (особенно с пневмонией, рецидивирующей на одном и том же месте) сразу же необходимо провести томографию и бронхоскопию, так как такое воспаление часто обусловлено эндобронхиальной опухолью или инородным телом.
Хотя кровохарканье и легочное кровотечение не всегда являются высо-копатогномоничными признаками какого-либо заболевания органов дыхания, все же появление их у больного с долевым или сегментарным затемнением легкого требует немедленного проведения томографии и бронхоскопии. Мы говорим немедленного, поскольку вероятность эндобронхиальной опухоли или активного туберкулеза здесь весьма реальна. Полному томографическому исследованию и бронхоскопии подлежат все лица, у которых долевое (сегментарное) затемнение протекает бессимптомно или почти бессимптомно и диагностируется при профилактическом осмотре. В этих случаях вероятность опухоли бронха довольно высока, особенно при долевых и сегментарных затемнениях, не исчезающих в течение 1-2 мес. Они призваны выявить эндобронхиальную опухоль. Исключив ее, следует решить вопрос о природе имеющегося поражения.
1.10.
Неконтрастное инородное тело нижнедолевого бронха справа, осложненное пневмонитом.
а - обзорная рентгенограмма. Затемнение нижнего легочного поля с верхней границей, обратной линии Дамуазо, б - томограмма в боковой проекции. Виден просвет нижнедолевого бронха и его сегментарных ветвей.
С помощью бронхографии можно не только обнаружить изменения, па-тогномоничные для бронхита, бронхоэктазов, цирроза и других заболеваний, но и определить обструкцию бронха в виде различной формы «культи» (см. 2.4.2). Что каждый раз скрывается за этой «культей», решить трудно, поэтому больным, у которых томографически или бронхографически обнаружено нарушение проходимости бронха, проводят бронхоскопическое исследование. Только оно позволяет четко установить локализацию и истинную причину бронхиальной обструкции.
Не всегда легко поддается расшифровке долевое или сегментарное затемнение при бронхолите и даже при рентгеноконтрастном инородном теле, хотя они и видны в просвете бронха (для этого должны быть сделаны томограммы в различных, но не менее, чем в 2 проекциях). Чем совершеннее методика томографии, тем легче выявить камни бронха, служащие причиной обструктивного пневмонита (рис. 1.9). Следует в то же время предостеречь относительно этого диагноза, когда камень бронха виден лишь в одной проекции. В этом случае нередко наблюдается эффект наложения тени камня на тень бронха, тогда обструктивный пневмонит может быть следствием не бронхолитиаза, а опухоли бронха.
Что касается инородных тел, то у некоторых больных кость или другой рентгеноконтрастный предмет отчетливо виден в просвете бронха, дренирующего зону, где расположено долевое или сегментарное затемнение. В остальных случаях, а также при рентгенонеконтрастных инородных телах на томограммах определяют лишь участок обструкции (рис. 1.10). Эндоскопическая диагностика здесь не всегда легка. При бронхоскопии могут быть видны лишь коническая, рубцово-измененная «культя» или грануля-
