Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
жуточного бронха опухолью или инородным телом. Диагностические трудности здесь обусловлены тем, что средняя и нижняя доли частично спадаются и присоединяется так называемая ретростенотическая пневмония. Нижняя граница такого затемнения «сливается» с правым куполом диафрагмы, наружная - с реберным краем, внутренняя - со средостением, а верхняя - идет снизу и кнаружи, образуя косую вогнутую линию, по своей конфигурации противоположную линии Дамуазо (эти больные нередко поступали в клинику с диагнозом выпотного плеврита).
Диагностические сомнения рассеивают томография и бронхоскопия. В группе (173 больных) в 85 % случаев был выявлен рак промежуточного бронха, в 9,7 % - доброкачественные эндобронхиальные опухоли, в 5,3 % -инородные тела эндогенного или экзогенного происхождения. Рентгенологические исследования показали также, что тень, принимаемая за линию Дамуазо, - не что иное, как смещенная книзу уплотненная междолевая плевра.
При затемнении треугольной формы или близкой к ней (по своей конфигурации и положению, соответствующему положению средней доли легкого) часто ставят диагноз междолевого плеврита. Кто допускает такую ошибку, забывает, во-первых, что плеврит, осумковавшийся в нижней части главной междолевой щели, наблюдается очень редко, а, во-вторых, чтобы установить диагноз плеврита, нужно исключить многочисленные поражения средней доли: острую пневмонию, цирроз и пневмосклероз, гнойнодеструктивное поражение, обструктивный пневмонит при раке или доброкачественной опухоли среднедолевого бронха, туберкулез (рис. 1.6).
32
1.7.
Центральный рак верхнедолевого бронха слева.
а - рентгенограмма в прямой проекции. Легкое в виде «матового стекла», верхняя меди-астинальная грыжа, возникшая из-за спадения верхней доли; б - томограмма в прямой проекции. Поперечное направление размазывания. Клиновидной формы «культя» верхнедолевого бронха слева и перибронхиальный лимфатический узел.
Если же указанных заболеваний не выявлено, то все равно следует помнить, что для междолевого плеврита подобной локализации характерен свободный выпот (или жидкость), осумкованные в главной и дополнительной междолевой щели. Если и это не разрешает диагностической задачи, то следует прибегнуть к бронхографии: при осумкованном плеврите кон-трастируются неизмененный среднедолевой бронх, его сегментарные и суб-сегментарные ветви. При измененных и деформированных бронхах диагноз склоняется в сторону острой или затянувшейся пневмонии. Окончательная идентификация достигается с помощью томографии в боковой проекции - на фоне затемненной легочной ткани видны просветы среднедолевого бронха и его ветвей.
Говоря о рентгенологических признаках острых пневмоний, следует отметить, что в 1976-1979 гг. нами обнаружено учащение затемнений лентовидной формы, обычно располагающихся вблизи диафрагмы. Решить, самостоятельная ли эта пневмония, дисковидный ателектаз, или пневмония, развившаяся при «катастрофе» в брюшной полости, часто весьма трудно. Помощь здесь оказывает тщательное и всестороннее обследование больного.
Интенсивность затемнения. Этот признак играет роль только в двух ситуациях: при дифференциальной диагностике выпотного плеврита (он всегда дает равномерную интенсивную тень) и при идентификации паравазаль-ного рака легкого, при котором определяется однородное, малоинтенсивное затемнение (в виде матового стекла), а на фоне у корня легкого определяется округлая или овальная тень опухолевого узла (рис. 1.7).
Структура патологической тени - важный симптом, дающий сведения как для диагностики всех заболеваний, объединяемых термином «долевые и сегментарные поражения», так и для отличительного распознавания каждого из них. Необходимо сразу же подчеркнуть, что в оценке структуры долевого или сегментарного затемнения решающая диагностическая роль отводится томограммам, на которых видны просветы бронхов 1-ІII порядка.
На томограммах в прямой, боковой и косой проекциях с разным направлением размазывания можно обнаружить не только просветы бронхов, но и перибронхиальные изменения, мешотчатые бронхоэктазы, полости распада, находящиеся в них секвестры и т. д. (при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах за полости распада могут быть ошибочно приняты участки воздушной легочной ткани, расположенные в зоне инфильтрации). На томограммах видны стенки полостей, замкнутость их контуров, что дает возможность отличить полость распада от участка эмфизематозной и даже здоровой легочной ткани, сохранившейся в зоне поражения. Именно с помощью томограмм удается обнаружить очаги обсеменения в пределах пораженного участка легкого, а рядом с ним более плотные участки затемнения и различные обызвествления при туберкулезных инфильтратах.
Что касается бронхиального дерева, то на основе томограмм мы проводим изучение бронхов I и II порядка. О бронхах III и IV порядка (сегментарные и субсегментарные) судим лишь после бронхографии или фибро-бронхоскопии, так как только при помощи этих методов в большинстве случаев выявляют имеющуюся патологию.
