Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
352
Из клинической практики хорошо известны случаи, когда при пиопнев-мотораксе и пневмотораксе после дренирования плевральной полости от-хождение воздуха прекращается в ближайшие дни, а иногда и часы, при этом легкое стойко расправляется. Естественно, что за несколько часов или дней не может наступить заживление бронхоплевральных свищей, следовательно, речь идет только об их закупорке. Подобная закупорка, к сожалению, случайна и неуправляема, хотя и очень необходима, поэтому возникло предположение о возможности искусственной закупорки бронхоплевральных свищей при поджатом легком с целью создания герметичности бронхоальвеолярной системы и расправления легкого. Подобное предположение подтвердилось в одном из ранних наблюдений.
Больной Ю.. 12 лет, поступил в клинику 23. 01. 1971 г. За год до поступления перенес острый гематогенный остеомиелит бедра, осложнившийся метастатической стафилококковой деструктивной пневмонией с двусторонним пиопневмотораксом, который был ликвидирован дренированием плевральной полости. При поступлении выявлен почти бессимптомно протекающий левосторонний пневмоторакс с полным коллапсом легкого. Лечение с помощью дренирования и плевральных пункций в течение 2 мес не привело к расправлению легкого. Для уточнения изменений в бронхиальном дереве произведена бронхография под наркозом с введением в бронхи пораженного легкого йодолипола. Бронхи коллабированного легкого оказались неизмененными. Однако уже на следующий день при рентгенографии грудной клетки отмечена тенденция к расправлению легкого. Дренирование плевральной полости. Через 1 нед легкое расправилось наполовину, а через 2 нед - полностью.
Очевидно, причиной коллапса легкого в данном случае был пневмоторакс, обусловленный бронхиолоплевральными свищами очень небольшого калибра. Их закупорка вязким контрастным веществом привела к герметичности бронхиальной системы и постепенному расправлению легкого. Это наблюдение убедило в практической возможности искусственной герметизации бронхиальной системы при периферических бронхоплевральных свищах. Последующее изучение литературы показало, что метод временной окклюзии дренирующего бронха при поджатом легком у детей предложен польским бронхологом R. Rafmski в 1965 г.
Методика Рафинского заключается в том, что при бронхоскопии под местной анестезией обнаруживают бронх пораженного участка легкого с периферическими свищами. Его можно распознать по наличию пенистого отделяемого. При свищах небольшого калибра в соответствующий бронх вводят густую эмульсию (20 частей талька в 40 % йодолиполе). При более широких свищах в пораженный бронх вводят кусочек синтетической губки, смоченный раствором пропилиодона и сигмамицина. К губке фиксирована нить, конец которой выводят наружу через голосовую щель и носоглотку. По мнению автора метода, достаточно, чтобы пломба находилась в бронхе 24-48 ч.
Приступив к разработке метода временной окклюзии, пришлось сразу же отказаться от ее выполнения под местной анестезией, так как преимущества подобной методики в современных условиях (тем более у детей) непонятны. Очень скоро опыт показал, что визуальная оценка устьев долевых бронхов не может быть точным критерием в распознавании локализации поражения. При наличии периферических бронхоплевральных свищей устья долевых бронхов мало изменены, отделяемого из них нет или очень скудное. Нередко бронхи здоровых, но коллабированных долей выглядят суженными и деформированными из-за смещения. Мы неоднократно убеждались, что бронхи, устья которых казались измененными, не имели свищей, и, наоборот, они были в бронхах, устья которых казались интактны.
353
Учитывая все эти обстоятельства, была разработана оригинальная методика поисковой окклюзии при бронхоскопии под наркозом, позволяющая обнаружить периферические свищи не только при изолированном поражении доли, но и при бронхоплевральных свищах в разных долях.
Методика поисковой окклюзии (рис. 3.10). Больному с пиопневмото-раксом или пневмотораксом производят бронхоскопию под наркозом дыхательным бронхоскопом Фриделя. В плевральную полость вводят дренажную трубку, наружный конец которой опущен в сосуд с водой. Трубку бронхоскопа вводят в главный бронх пораженного легкого. Поисковую окклюзию начинают с закупорки бронха нижней доли синтетической пломбой, которую вводят в устье бронха с помощью бронхоскопических щипцов. Диаметр пломбы (поролоновый шарик) должен в 2-3 раза превышать диаметр устья бронха. Пломбу предварительно стерилизуют кипячением и смачивают антибиотиками. Введение ее в сжатом состоянии не представляет труда. Расправляясь, пломба плотно обтурирует устье бронха, выключая долю из вентиляции. Проводя форсированное дыхание большим объемом, определяют, прекратилось ли отхождение воздуха из плевральной полости по дренажу (продувание). Если после закупорки бронха нижней доли сброс воздуха прекратился, значит бронхоплевральные свищи локализуются в нижней доле. Если отхождение воздуха продолжается, значит свищи не в нижней доле либо не только в ней. В этом случае помещают вторую пломбу в устье бронха верхней доли. После этого возможны 2 варианта: прекращение или продолжение продувания. В первом варианте, несомненно, свищи находятся в верхней доле. Остается только уточнить нет ли сочетанного поражения и нижней доли. Для этого при закупоренном бронхе верхней доли производят пробное удаление пломбы из нижнедолевого бронха. Если после этого продувание не возобновляется, значит свищи только в верхней доле. Возобновление продувания свидетельствует о сочетанной локализации периферических свищей (в нижней и в верхней долях). При втором варианте, когда при закупоренной верхней и нижней долях воздух продолжает отходить по дренажу, несомненно, свищи расположены в средней доле. В этом случае вводят 3-ю пломбу в среднедолевой бронх и производят пробное поочередное удаление пломб из нижнего и верхнего долевых бронхов и, в зависимости от наличия или отсутствия продувания, уточняют, имеет ли место изолированное или сочетанное поражение средней доли.
