Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Лукомский Г.И. -> "Бронхопульмонология " -> 153

Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.

Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология — М.: Медицина, 1982. — 400 c.
Скачать (прямая ссылка): bronhonopulmonologiya1982.djvu
Предыдущая << 1 .. 147 148 149 150 151 152 < 153 > 154 155 156 157 158 159 .. 180 >> Следующая

3. Наличие противопоказаний к трансторакальной операции, обусловленных возрастом больных, низкими показателями функциональных резервов и другими факторами, создающими очень высокий операционный риск.
348
Попытки полного удаления опухоли через бронхоскоп нецелесообразны в случаях интрамурального и особенно экстрабронхиального роста опухоли, обильной ее васкуляризации, подозрения на озлокачествление. Обычно эндоскопическое удаление опухолей производят под наркозом с ИВЛ.
Мы предпочитаем пользоваться дыхательными бронхоскопами Фриделя или Шторца. При благоприятных условиях опухоль удаляют одномоментно. Для этого ее ножку возможно ближе к стенке бронха перерезают бронхоскопическими ножницами, извлекают опухоль через тубус бронхоскопа, а основание прижигают трихлоруксусной кислотой или коагулируют хирургической диатермией. Большие опухоли, вызывающие стеноз главного или долевого бронха, удаляют порциями, кускованием, применяя биопсийные щипцы с прямыми и изогнутыми губками. Кровотечение останавливают диатермокоагуляцией и тампонадой ватными тупферами, смоченными в адреналине. После остановки кровотечения тщательно отсасывают сгустки крови, гной и слизь из периферических бронхов.
Б. В. Петровский, В. И. Петров, В. И. Лощилов (1972) предложили разрушать центральные эндобронхиальные доброкачественные опухоли с помощью ультразвукового волновода. Этот метод стал у нас применяться с 1970 г. [Саркисян Р. С., Борисов В. П.]. Преимущества ультразвука -легкость и малая травматичность манипуляций, гемостатический эффект и образование ровной, гладкой раневой поверхности.
Из 8 наблюдавшихся нами больных, которым было произведено полное удаление доброкачественных опухолей через бронхоскоп, у 5 были аденомы карциноидного типа без признаков озлокачествления, у 2 - фибромы, у
1 - гамартома. При слабоваскуляризованной тонкой ножке у 4 больных всю опухоль удалили сразу, а у 4 больных с округлыми опухолями, обту-рирующими бронх, их удаляли небольшими порциями, применяя электрокоагуляцию, ультразвук и тампонаду для предупреждения и остановки кровотечения [Саркисян Р. С.].
Эффективность эндоскопического удаления доброкачественных опухолей, по данным литературы, варьирует в очень широких пределах и зависит от многих факторов. Главными из них являются показания к этому способу и техника выполнения. М. Som (1949) сообщил о 30 % хороших результатов, A. Hamilton (1953) - о 15 %, Н. Enterline и Н. Schoenberg (1954)
- о 27 %. Ряд авторов приводят данные о частых рецидивах после эндоскопического удаления аденом (Кабарак Л. И., Раков И. М., 1956; Hutschenre-uter W., 1961). В 1949 г. С. Rabin и Н. Neuhof отметили возникновение рецидивов уже через год почти у половины больных, перенесших удаление аденом бронхов через бронхоскоп.
Удаление центральных доброкачественных опухолей через бронхоскоп, которое на глаз представляется достаточно радикальным, возможно у 3-5 % больных. Однако рецидив, конечно, вероятен, так как при наличии интрамуральной и особенно экстрабронхиальной порции часть опухоли, как правило, остается.
Показания к эндоскопическому лечению рубцовых стенозов трахеи и бронхов могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные показания возникают при стенозах грудного отдела трахеи или главных бронхов с выраженной декомпенсацией дыхания, если открытые оперативные вмешательства по каким-либо причинам неосуществимы или крайне риско-ваны. Относительные показания имеются при всех других стенозах с еще
349
не очень плотным рубцом, так как в случае хорошего стойкого эффекта эндоскопическое вмешательство для больного предпочтительнее трахео-стомии или большой реконструктивной операции. К сожалению, однако, хороший и стойкий эффект эндоскопического лечения удается получить редко, поэтому при абсолютном большинстве сформировавшихся рубцовых стенозов необходимы открытые оперативные вмешательства. Следует лишь выделить группу больных, у которых над стенозом имеется резко выраженное воспаление - трахеит или бронхит. Резекция с анастомозом в таких случаях опасна из-за возможности прорезывания швов, поэтому более рациональный путь - эндоскопическое лечение с целью хотя бы временного положительного эффекта и ликвидации воспалительного процесса для последующей операции в лучших условиях.
Противопоказаниями к попыткам эндоскопических манипуляций при рубцовых стенозах трахеи и бронхов являются указания на кровотечения в дыхательные пути и покашливание во время приема пищи (угроза пищеводно-респираторного свища), а также наличие очень плотного, сформированного рубца. Многообразные методы эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов можно разделить на 2 группы. Первая группа - это расширяющие или дилатирующие методы, вторая группа - методы удаления рубцовых тканей.
К расширяющим стеноз методам относятся проведение тубуса жесткого бронхоскопа, фибробронхоскопа, интубационной трубки, пластмассовых и ламинарных бужей, катетера Фогарти с надувным баллоном [Rodriges-Adrados F., 1974; Kup W., 1975; Goldman М., Barsamian Е., Woods М. et al., 1976; Seiler R., 1978, и др.]. Манипуляцию выполняют с определенным усилием, хотя и очень осторожно. Последовательно и постепенно увеличивают диаметр проводимого цилиндрического или конического дилататора. При этом у ряда больных удается расширить рубцово-суженный просвет. Значительную силу применять всегда очень опасно из-за возможности тяжелых, часто смертельных осложнений в виде разрыва трахеи или бронха с эмфиземой средостения, пневмотораксом, профузным кровотечением в дыхательные пути. На рис. 3.9 представлен патологоанатомический препарат трахеи с ложным ходом и перфорационным отверстием, которые были сделаны тубусом жесткого бронхоскопа во время попытки расширения посттрахеостомического рубцового стеноза в грудном отделе. Смерть наступила от кровотечения в дыхательные пути и асфиксии.
Предыдущая << 1 .. 147 148 149 150 151 152 < 153 > 154 155 156 157 158 159 .. 180 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed