Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Узкие и острые предметы проникают глубоко в мелкие бронхи, выходя за пределы бронхоскопического осмотра. При их удалении целесообразно применять двухпроекционную рентгеноскопию. Под контролем рентгеновского экрана, пользуясь магнитами или специально заточенными щипцами, удается извлекать иглы, булавки и мелкие гвозди даже из субсегментарных бронхов. Применение БФС и гибких инструментов может облегчить экстракцию узких инородных тел, расположенных в глубине бронхиального дерева.
Другой особенностью острых предметов является их способность вонзаться проксимальным концом в стенку бронха, заклиниваясь в нем. Удаление технически осложняется, так как перед экстракцией приходится извлекать конец инородного тела из толщи бронхиальной стенки. При фиксации обоих острых концов Ch. Jackson (1926) рекомендует согнуть или сломать инородное тело, используя при этом тубус бронхоскопа в качестве опоры. А. И. Шутов (1967) при удалении вонзившейся в бронх инъекционной иглы был вынужден повернуть ее канюлей кверху, для чего вколол иглу еще глубже - прием рискованный и недопустимый при фиксации острого конца в области мембранозной стенки. Принцип Джексона заключается в предохранении стенки бронха от острия инородного тела, что заставляет обращать особое внимание на освобождение фиксированного конца и помогает избежать возможных осложнений.
345
Удалению раскрытых безопасных булавок посвящено много работ. Ch. Jackson (1926) описывает 16 способов их извлечения из дыхательных путей и пищевода. В арсенале приемов опытного бронхолога всегда имеется возможность застегнуть булавку с помощью кольца или специальных щипцов, а также разломать ее на 2 части, притянув острый конец к застежке, введенной в тубус бронхоскопа, разогнув до 180°, повернуть тупым концом кверху и т. д.
Извлечение U-образных скобок, расположенных острыми концами кверху, требует поворота, который П. Г. Лепнев (1956) рекомендует производить в наиболее широком месте трахеи на уровне бифуркации. Если не удается выполнить этот прием, можно попытаться расширить просвет тра-хер или бронха, отодвинув их стенку клювом бронхоскопа, введя предварительно один конец скобки внутрь тубуса.
Трубчатые инородные тела извлекают с помощью раздвигающихся щипцов или четырехлопастной кюретки. Перед удалением слизйстую оболочку бронха целесообразно анемизировать лекарственными средствами, чтобы уменьшить отек и сделать фиксацию инородного тела в бронхе менее прочной.
Инородные тела неправильной формы нередко требуют изготовления специальных инструментов в дополнение к основным щипцам и экстракторам. Описано большое число таких приспособлений различного назначения и принципа действия.
Разнообразие форм инородных тел позволяет говорить лишь об основных принципах их удаления. К ним относится введение достаточно узкого тубуса, позволяющего приблизиться к аспирированному предмету и использовать клюв бронхоскопа в качестве второго инструмента, при необходимости отодвинуть шпору или стенку бронха, а также для манипуляций с удаляемым предметом. При. захвате инородного тела или его части следует избегать попадания тканей между браншами щипцов, для чего щипцы лучше раздвигать параллельно шпоре соответствующего бронха. Перед удалением целесообразно вплотную придвинуть к аспирированному предмету тубус и тем самым расширить бронх выше места его фиксации. Инородное тело с острыми краями и выступами необходимо крайне аккуратно извлекать, так как форсированные тракции могут привести к разрыву бронха. То же можно сказать и об использовании крючков, особенно острых, применяемых для захвата и продвижения инородных тел, поскольку много осложнений связано именно с использованием их.
У детей младшего возраста из-за узости бронхов щипцы накладывают обычно вслепую. Это требует отработанного тактильного ощущения и особой осторожности при тракциях. Визуальному контролю нередко мешают грануляции и кровотечение из них. Скусывание грануляций и прижигание кровоточащих тканей 30 % раствором нитрата серебра позволяет лучше рассмотреть инородное тело и под контролем зрения удалить его. При развитии бронхостеноза над «старым» инородным телом Т. И. Горды-шевский (1950) отмечал, что утолщенная стенка бронха допускает более сильные тракции, чем при «свежих» инородных телах, форсированное извлечение которых всегда чревато разрывом бронхов.
Удалив инородное тело, необходимо продолжить бронхоскопию и внимательно осмотреть все бронхи. Наличие двух или нескольких инородных тел - не столь уж редкое явление. По статистике П. Г. Лепнева (1956), множественные инородные тела встретились у 9 из 227 наблюдаемых им
346
больных (4 %). Кроме того, инородное тело в момент удаления может расколоться или раскрошиться, и его остатки в бронхах послужат причиной последующих осложнений.
Наилучшие условия для удаления недавно аспирированных инородных тел всегда имеются при первой бронхоскопии. Неумелые манипуляции часто существенно осложняют их извлечение, поэтому при отсутствии достаточного опыта и нужного инструментария разумно отложить удаление инородного тела, плотно фиксированного в бронхе для соответствующей подготовки, вызова специалиста или транспортировки больного в специализированное учреждение. Опасность при этом представляют лишь баллотирующие инородные тела, способные вызвать внезапную асфиксию и гибель больного. Их экстракция является неотложным мероприятием.
