Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
343
трав и злаков, а также перья птиц имеют тенденцию продвигаться в дистальном направлении, «упираясь» остьями в стенки бронха и перфорируя их, проникать в легочную ткань, полость плевры и даже выходить за пределы грудной клетки. Подобные наблюдения были описаны Е. N. Seydell (1937), М. М. Sehring и Е. В. Shaw (1948), JI. М. Керес и JI. К. Тийгимяэ (1971), JI. К. Малькевич (1966), Ю. Ф. Исаковым и С. П. Орловским (1979).
Мягкие кусочки пищи, фруктов и овощей хорошо удерживаются щипцами, но при незначительном усилии их можно раздавить и удалить лишь часть кусочка. Мелкие кости, особенно рыбьи, могут внедриться в стенку бронха, а затем пенетрировать в легочную ткань, сделав удаление их через эндоскоп невозможным. Они же нередко проникают далеко в глубь мелких бронхов, откуда их извлечь бывает очень трудно. Более крупные кости с острыми краями хорошо фиксируются в бронхах, но при удалении могут поранить и даже перфорировать их стенки.
Однако наибольшие трудности подстерегают эндоскописта при удалении неорганических инородных тел. Это обусловлено, во-первых, невероятным разнообразием формы и материала вдыхаемых больными предметов, и, во-вторых, их более глубоким проникновением в бронхи и частым мигрированием в просвете дыхательных путей. Сложности при извлечении возникают и из-за острых краев металлических и стеклянных предметов или их осколков, которые могут травмировать бронх в момент удаления.
Те или иные технические приемы удаления инородных тел через бронхоскоп зависят от формы аспирированных предметов, она же определяет и оптимальный инструмент. Поэтому именно форма инородных тел была положена в основу классификаций Киллиана, Брюнингса, Манна и других авторов. С практической точки зрения инородные тела целесообразно делить на плоские (монеты, пуговицы, колесики и шайбы, перья от ручек, кнопки, канцелярские скрепки и др.). н округлые (шарики от подшипников, бусинки, дробинки, свинцовые грузила, колпачки от авторучек при крайне неблагоприятном их расположении закругленным концом кверху, булавки и шурупы с круглыми головками острием вниз, стеклянные глаза игрушечных кукол и зверей и т. д.), узкие и острые (гвозди, булавки, швейные и патефонные иглы), трубчатые и имеющие неправильную и сложную конфигурацию. Важное значение имеет наличие полости или отверстия в инородном теле и материал, из которого оно изготовлено.
Техника удаления инородных тел из трахеи и бронхов детально разработана Ch. Jackson, P. Briinings, Holinger P. H. и другими. Значительный опыт отражен в отечественных монографиях В. К. Трутнева (1952), П. Г. Лепнева (1956), И. И. Щербатова и В. Р. Чистяковой (1970), Ю. Ф. Исакова и С. П. Орловского (1979), а также в большом количестве публикаций, посвященных этой проблеме. Подчеркивая значение работ Ch. Jackson, P. Н. Holinger и соавт. (1978) считают, что ими были пройдены все пути извлечения инородных тел из дыхательных путей и пищевода, и лишь незнание основных приемов и импровизированные попытки использовать рискованные и давно оставленные методики служат причиной неудач и осложнений. Не умаляя роли основоположников, следует заметить, что разработанными можно считать лишь способы удаления наиболее частых, «типичных» инородных тел. Чрезвычайное разнообразие предметов, попадающих в рот ребенка, требует творческого подхода к удалению аспирированных предметов и оставляет широкие возможности для импровизации, основанной тем не менее на знании основных законов и правил.
344
Плоские инородные тела удаляют с помощью прямых зубчатых или рифленых щипцов, накладывая их по возможности на центр аспирированного предмета. Захват обычно не представляет больших трудностей, когда бран-ши можно свободно провести с обоих сторон предмета. Если инородное тело полностью закрывает просвет бронха, располагаясь перпендикулярно его оси, необходим поворот его узкой гранью кверху, который можно выполнить, надавив на край инородного тела или прибегнув к помощи тупого крючка. Широкие инородные тела не проходят через тубус бронхоскопа и их удаляют вместе с тубусом, зафиксировав у его дистального отверстия. Определенные трудности могут возникнуть при проведении их через голосовую щель: инородное тело в этом случае следует ориентировать в сагиттальной плоскости, чтобы оно не повредило голосовые связи.
Круглые инородные тела всегда сложны для удаления. Они плотно закупоривают бронх и захват их обычными щипцами часто невозможен. Если с помощью щипцов не удается захватить шарик по его максимальному диаметру (экватору), то при смыкании бранш он выскальзывает и продвигается в глубь бронха. Для удаления круглых предметов предложены специальные инструменты - петли, корзинки, окончатые чашеобразные щипцы, ковшик. Ю. Ф. Сариуш-Залесский (1967) удалял предметы с округлой ровной поверхностью с помощью вакуум-отсоса с мягкой воронкообразно расширяющейся насадкой, a D. G. Ullyot и J. С. Norman (1968), L. Stein, (1970), R. S. Hunsicker и соавт. (1977) удаляли инородное тело, зажимая между заведенным за него баллончиком катетера Фогарти и клювом бронхоскопа. При наличии отверстия в круглом инородном теле Н. Moussavi и S. Abbas-Zadeh (1974) ввинчивали в него заостренный инструмент с нарезкой. Для удаления пластмассовых инородных тел В. W. Armstrong и V. К. Hart (1953), Е. А. Купряшкин (1970), В. В. Осипов (1973), Р. Б. Николаев (1978) использовали термокаутер. Ферромагнитные округлые предметы вот уже более полувека с успехом удаляются с помощью постоянных и электрических магнитов.
