Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Для уточнения роли лечебной БФС у интубированных больных нами произведена оценка эффективности обычной аспирации с помощью катетера у 40 больных, находящихся на длительной ИВЛ (4-28 дней). Всем больным до бронхофиброскопии выполняли стандартный туалет бронхиального дерева путем регулярного введения теплого раствора гидрокарбоната натрия или антисептика в течение 25-30 мин с последующим отсасыванием бронхиального содержимого. Было обнаружено, что в более лучшем со-
336
стоянии у 2/з больных находятся бронхи нижней доли правого легкого, где количество гнойной мокроты было минимальным, а явления бронхита -умеренными. В бронхах левого легкого более чем у половины больных при БФС, произведенной тотчас после аспирации катетером, определялись значительное количество мокроты и более выраженные воспалительные изменения. Больше всего содержимого находилось в просвете бронхов верхних долей и в устьях Bvi с обеих сторон, где мокрота имела характер гнойных пробок. Лишь у 12 больных (30 %) эндобронхит был выражен незначительно и бронхиальный туалет можно было считать удовлетворительным. Следует отметить, что длительность интубации у 10 из них не превышала 6-8 дней.
Применение обычных катетеров для удаления содержимого из бронхов наряду с не всегда эффективной аспирацией значительно травмирует их слизистую оболочку. Кровоизлияния на слизистой оболочке в области трахеи, бифуркации и правого главного бронха были отмечены почти у всех больных, подвергавшихся длительной интубации и регулярному туалету с помощью катетера. Аналогичные изменения на слизистой оболочке трахеобронхиального дерева определяли L. Е. Renz и соавт. (1972), В. Amikam и соавт. (1972), выполняя БФС у интубированных больных. Исследования М. Sackner и соавт. (1973) показали, что механизм травмы в этом случае заключается в плотном соприкосновении среза катетера со слизистой оболочкой во время аспирации, инвагинации ее через торцевое или боковое отверстие под действием разрежения и появлении кровоизлияний в инвагинированных областях. R. С. Jung и L. S. Gottlieb (1976) имели возможность наблюдать через бронхофиброскоп за процессом аспирации содержимого бронхов с помощью четырех различных типов катетеров промышленного производства. Оказалось, что травма слизистой оболочки зависит не столько от формы и материала катетера, сколько от частоты повторяемых аспираций, силы, с которой вводят катетер в трахеобронхиальное дерево, длительности непрерывного отсасывания и степени разрежения. Наличие хотя бы одного бокового отверстия на дистальном конце катетера существенно уменьшает травмирующий эффект аспирации.
Аспирация содержимого бронхов через бронхофиброскоп, проводимая под контролем зрения, увеличивает эффективность туалета и уменьшает травму слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, неизбежную при многократном введении катетера вслепую. Интубированные больные, находящиеся на ИВЛ, хорошо переносят повторные БФС, технически мало отличающиеся от простой аспирации содержимого бронхов катетером. При необходимости мы выполняли бронхофиброскопию у таких больных 2-3 раза в день.
Бронхофиброскопия у больных, находившихся на респираторе, устраняла не только воспалительные и обтурационные осложнения, но и предупреждала вентиляционные нарушения, вызванные неправильным положением интубационной трубки. Слишком глубокое проведение трубки сопряжено с опасностью выключения из дыхания одного легкого (чаще левого), а неглубокое - сопровождается травмированием голосовых связок раздутой манжетой. В сомнительных ситуациях БФС позволила точно установить причины неудовлетворительной вентиляции.
Фиброскопический контроль помогает следить за переносимостью пролонгированной интубации, воздержаться от преждевременной и не упустить срок необходимой трахеостомии. Наблюдения С. Lindholm (1969) за
337
О - нормальная слизистая оболочка; I - гиперемия, умеренный отек слизистой оболочки;
II - небольшие участки кровоизлияния на слизистой оболочке; наложения фибрина, умеренный или значительный отек слизистой оболочки; III - значительные участки кровоизлияний, небольшие язвы с фибринозными пленками или без них, значительный отек слизистой оболочки; IV -некроз слизистой оболочки, оголенные хрящи, большие участки кровоизлияний, множественные изъязвления.
3.8.
Характер и динамика изменений слизистой трахеи под манжеткой эндобронхиальной трубки у 25 больных на ИВЛ.
интубированными больными, проведенные с помощью прямой ларингоскопии, а также последующие исследования В. Amikam и соавт. (1972), выполненные с помощью бронхофиброскопа, свидетельствуют о весьма широких пределах переносимости интубации трахеи разными больными. Мы проводили ежедневное визуальное наблюдение за наиболее ранимой при длительной интубации зоной трахеобронхиального дерева - участком трахеи, расположенным под надувной манжеткой, у 25 больных, начиная с 1-го дня ИВЛ. В основу классификации изменений слизистой оболочки трахеи была положена схема, предложенная В. Amikam и соавт., которые выделяли
4 степени повреждения слизистой оболочки (рис. 3.8). По мере увеличения продолжительности интубации значительно возрастает число больных с II и III степенью изменений слизистой оболочки. У 2 больных выраженные изменения трахеальной стенки в области манжетки (II степень) были обнаружены уже к концу 1-х суток с момента интубации, когда у большинства больных слизистая оболочка была не изменена (5 больных) или изменена незначительно (18 больных). На 2-е сутки значительные изменения слизистой оболочки были отмечены у 7 больных, а на 3-й - уже у 13. Наряду с этим у 18 больных до 2-х суток изменения слизистой оболочки были незначительными или отсутствовали. Незначительными оставались изменения слизистой оболочки у 8 больных и на 3-й сутки с момента интубации, когда у 3 больных появились уже резкие изменения (III степень). И даже на 4-е и
