Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Комплекс лечебных мероприятий, основным элементом которого был бронхиальный лаваж, выполняемый у больных с резко выраженной обструкцией 2-3 раза через 1-2 дня, позволил полностью купировать астматический статус у 257 больных из 267 (96,25 %). В дальнейшем этим больным назначали консервативное лечение, а при выраженном бронхите с большим количеством мокроты - бронхоскопические санации. Бронхологическое лечение прекращали после достижения явного клинического улучшения, уменьшения воспалительных изменений в бронхиальном дереве и ликвидации бронхиальной обструкции.
Главные причины смертельных и несмертельных осложнений - недостаточное устранение бронхиальной обструкции, прогрессирование пневмонии, нарастание сердечно-легочной декомпенсации и другие последствия длительной гипоксии, осложнения при проведении продолжительной ИВЛ, усиление бронхоспазма и гипоксии после лаважа. Непосредственно во время вмешательства вследствие нарушения газообмена и неэффективности ИВЛ умерли 3 больных (1,12 %). Обычно причиной смерти было не столько само вмешательство, сколько позднее его проведение у больных, находившихся в очень тяжелом состоянии. Вероятность развития осложнений на этапах бронхологического лечения больных с астматическим статусом была пропорциональна тяжести их исходного состояния. Все смертельные исходы приходятся на группу больных, которые перед бронхоскопией были в состоянии гипоксической комы или на грани ее. Среди больных этой группы наиболее часто отмечались гемодинамические расстройства, возникающие во время наркоза и лаважа, усиление гипоксии и гиперкапнии после промывания бронхов (см. 2.1.7.).
Это обстоятельство легко объяснимо, если учесть, что введение жидкости в бронхи и временная блокада части альвеол при сохранившемся легочном кровотоке ведет к значительному сбросу неоксигенированной крови в левые отделы сердца и усугублению гипоксии и гиперкапнии. Исследования R. М. Rogers и соавт. (1972) показали, что уменьшение кровотока в промываемом легком отмечают лишь при введении в бронхи такого количества жидкости, которое выравнивает гидростатическое давление в заполненных альвеолах и в системе легочных артерий. Принятая в клинике методика лаважа не предусматривает тотального заполнения легкого. Более того, мы стремимся всячески ограничить проникновение жидкости в альве-
330
олы для уменьшения ее неблагоприятного действия на легочную структуру. Поэтому развитие той или иной степени шунтирования непосредственно после промывания бронхов всегда имеет место и может быть той каплей, которая переполнит чашу гипоксии и гиперкапнии, несмотря на непрерывную вентиляцию легких газовой смесью с высоким содержанием кислорода.
Другим отрицательным последствием лаважа бронхов является частое развитие или усиление бронхоспазма в момент пробуждения больного после бронхоскопии (см. 2.1.7.). Причина этого осложнения - механическое раздражение парасимпатических рецепторов бронхиального дерева вводимой в него жидкостью. Добавление к раствору для промывания (3-стимуляторов, введение атропина и эуфиллина, ингаляция фторотана, применение комбинированного обезболивания с анестезией слизистой оболочки бронхов 10 % раствором новокаина, новокаиновые блокады (парабронхи-альная, вагосимпатическая) призваны уменьшить вагусные рефлексы и предупредить это опасное осложнение, однако полностью устранить его удается не всегда. Усиление бронхоспазма также может усугубить гипоксию у крайне тяжелого больного и явиться причиной его гибели в первые часы после бронхоскопии.
Можно таких больных отнести в группу, не подлежащих бронхологическому пособию, однако большую часть из них все же удалось спасти именно благодаря бронхоскопии. Резерв снижения летальности мы видим не в отказе от бронхиального лаважа у очень тяжелых больных, а в совершенствовании техники вмешательства, дальнейшей разработке его анестезиологического обеспечения, своевременности бронхологического пособия.
Бронхиальный лаваж у больных с астматическим статусом нельзя рассматривать как безобидное, широко доступное вмешательство. Он возможен только в определенных условиях и в опытных руках при активном сотрудничестве бронхолога и анестезиолога-реаниматолога. Но задержка в назначении и проведении лаважа при тяжелом течении у больного астматического синдрома, нарастании признаков бронхообтурации, усиливающейся ригидности к традиционному медикаментозному лечению тоже таит в себе риск - риск потери темпа лечения. Лаваж следует проводить не только тогда, когда дозволены любые отчаянные попытки удержать уходящего из жизни больного, но задолго до развития подобного состояния. Путь к улучшению результатов лечения больных, находящихся в глубокой гипоксии, по-видимому, лежит в комбинации промывания бронхов и экстракорпоральной оксигенации. Первые успехи подобных вмешательств [Seard С. et al., Lefrak Е. А., 1970; Lefrak Е. A. et al., 1973; 1974; Levine В. W. et al., 1974; Cooper J. et al., 1976] свидетельствуют о перспективности этого направления.
Аспирация крови. Профузное легочное кровотечение представляет собой серьезную опасность для больного, который может «утонуть» в собственной крови, заполняющей бронхи обоих легких, в течение считанных минут. Кровотечение, возникающее во время бронхоскопии, таит в себе особую опасность, поскольку релаксация и отсутствие кашлевого рефлекса в результате наркоза или местной анестезии способствуют глубокому проникновению крови в бронхи здоровых отделов легкого и образованию в них сгустков. Вентиляция легких при этом становится невозможной, быстро нарастает гипоксия, ведущая к смерти [Wilkins Е. W. et al., 1963; Flick М. R. et al, 1975].
