Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
При тяжелом астматическом статусе ИВЛ, особенно при угрозе гипок-сической комы, - мера вынужденная и важная. Какими бы блестящими возможностями восстановления проходимости бронхов ни располагали клиницисты, больные, доставленные в тяжелом астматическом статусе или гипоксической коме, должны как-то дожить, не получив при этом необратимых гипоксических повреждений, до того момента, когда начнет проявляться результат такого воздействия. Протезирование вентиляции при выключении спонтанного дыхания устраняет изнурительную работу дыхательных мышц и, следовательно, экономит кислород для других важных систем. Искусственная вентиляция легких создает условия для дистального продвижения лекарственных средств, вводимых в дыхательные пути. Сохранение во время ИВЛ положительного давления к концу выдоха уменьшает и задерживает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей, улучшая тем самым бронхиальную проходимость [Pontoppidan Н. et al., 1972; В. Л. Кассиль, 1977; А. П. Зильбер, 1978]. Но никакие режимы ИВЛ не устраняют закупорки бронхов, которая бывает при астматическом статусе. Более того, ИВЛ, как таковая, вносит дополнительные осложнения в проблему поддержания проходимости дыхательных путей, так как полностью блокирует механизм самоочищения бронхов и ставит больных в полную зависимость от качества, содержания и своевременности ухода. При астматическом статусе перевод больных на ИВЛ сложен, так как даже при больших объемах вентиляции не всегда удается достичь адекватного газообмена [Островский В. Ю., и др., 1978]. При обструкции дыхательных путей у больных с астматическим синдромом, особенно при развитии астматического статуса вследствие генерализованной обструкции, применение ИВЛ решает очень ограниченные задачи. Правда, ИВЛ часто бывает необходима для выполнения бронхологических пособий, направленных на восстановление бронхиальной проходимости.
Разумеется, любое бронхологическое пособие у больных с астматическим синдромом, тем более при астматическом статусе, не даст эффекта,
328
если его не подкрепить комплексом лечебных мероприятий, проводимых до и после бронхоскопии. Ограничиваться одним только локальным воздействием столь же малоперспективно, как и игнорировать его. На рис. 3.7 представлены некоторые волемические показатели у больных, которые были доставлены в отделение реанимации 2-й факультетской хирургической клиники 1 ММИ им. И. М. Сеченова по поводу астматического статуса. Дефицит ОЦК и другие нарушения водно-электролитного баланса зависели от выраженности и длительности астматического статуса. Обезвоживание обусловлено ограниченным приемом пищи и воды и большими потерями ее из-за одышки и усиленной перспирации. Регидратацию 5 % раствором глюкозы {2-3 л) с инсулином, 5 % раствором гидрокарбоната натрия (100-200 мл) проводят медленно, под контролем ЦВД. Клинические и электрокардиографические признаки перегрузки малого круга кровообращения заставляют уменьшить объем вводимой жидкости и прибегнуть к сердечным гликозидам, коррекции содержания калия и стимуляции диуреза. Заметно улучшают состояние этих больных ганглиоблокаторы (пентамин внутривенно, фракционно, начиная с 0,25 мл с постепенным увеличением дозы). Все стероидозависимые больные, больные с проявлением кортикостероидной недостаточности при астматическом статусе нуждаются в массивной терапии глюкокортикоидами, дозу которых (в пересчете на гидрокортизон) мы доводили до 1000-1500 мг в сутки. В более легких случаях у больных, не получавших ранее гормоны, не следует торопиться с назначением стероидной терапии. Лечебный наркоз фторотаном и перидуральная анестезия у наблюдавшихся нами больных давали незначительный эффект, который обычно был недостаточен для быстрого и стойкого купирования астматического статуса. Однако даже временное уменьшение бронхоспазма и гипоксии позволяет лучше подготовить больных и рассчитывать на более безопасное проведение лаважа. С этой же целью назначают инфузии новокаина (50-100 мл 0,25 % раствора), эуфиллин, но-шпу. Если до бронхоскопии нарушения газообмена особенно велики или усиливаются во время промывания бронхов, больные нуждаются в ИВЛ в течение не менее 3 ч. При проведении лаважа у больных, ранее переведенных на ИВЛ,
329
первые 3-6 ч после бронхоскопии продолжение ИВЛ следует считать обязательным, и лишь после этого срока (в зависимости от состояния больных) решают вопрос о снятии их с респиратора или о продлении ИВЛ.
У больных с астматическим статусом во время лаважа удаляют большое количество слизи или сформировавшихся слизистых пробок, которые обычно повторяют форму бронхов, достигая длины 1-3 см. В отдельных случаях плотных слепков было так много, что приходилось лишь удивляться, как сумели больные «дотянуть» до спасительного вмешательства. У других больных отмывалось лишь небольшое количество слизи, но и им лаваж обычно приносил облегчение, хотя эффект его не был столь отчетливым. Состояние больных начинало улучшаться тотчас после окончания вмешательства, а условия вентиляции у отдельных больных облегчались уже в процессе промывания. Особенно заметным улучшение становилось через 3-6 ч. Исчезали «немые» зоны в легком, обильно отходила мокрота с остатками промывной жидкости и бронхиальными слепками, облегчалось дыхание, нормализовались газообмен и гемодинамика.
