Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Лукомский Г.И. -> "Бронхопульмонология " -> 139

Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.

Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология — М.: Медицина, 1982. — 400 c.
Скачать (прямая ссылка): bronhonopulmonologiya1982.djvu
Предыдущая << 1 .. 133 134 135 136 137 138 < 139 > 140 141 142 143 144 145 .. 180 >> Следующая

Все авторы, выполнявшие лаваж бронхов через бронхоскоп, единодушно отмечали трудности вентиляции легких во время бронхоскопии у больных, находившихся в состоянии астматического статуса. Ухудшение вентиляции и частое возникновение гипоксии при введении большого количества жидкости в бронхи послужили причиной видоизменения методики лаважа бронхов [Schindl R., 1972]. Проводя бронхоскопию под барбитуровым наркозом и опасаясь вводить жидкость на фоне релаксации, автор «прополаскивал» бронхи небольшими порциями (20-30 мл) изотонического раствора хлорида натрия в момент восстановления самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса. D. М. Birley и J. D. Rochford (1968) провели сравнение 2 методик лаважа бронхов - бронхоскопической и «эндобронхиальной» (через двухпросветную интубационную трубку) - и также отметили трудности поддержания хорошей оксигенации у больных во время промывания бронхов через бронхоскоп. Авторы отдали предпочтение бронхиальному лаважу через интубационную трубку в условиях однолегочного наркоза, несмотря на отсутствие визуального контроля, именно в связи с тем, что оксигенация через трубку более надежна.
324
Проблему гипоксии во время бронхоскопического лаважа бронхов помогла разрешить инжекционная вентиляция легких (см. 4.1.4.). Исследования Е. А. Биренберг (1975) и Е. Г. Шамборант (1978), выполненные в нашей клинике, доказали возможность полноценной оксигенации и газообмена в течение всей процедуры промывания бронхов в условиях инжекцион-ной бронхоскопии при самых тяжелых гипоксических состояниях, вызванных астматическим статусом. Применив инжекционный метод вентиляции легких во время бронхоскопии, И. П. Макарова (1974) успешно выполнила лаваж бронхов и вывела из астматического статуса 22 больных из 24, страдавших тяжелой формой бронхиальной астмы.
Сложности, возникающие во время лаважа бронхов, не ограничиваются только трудностями вентиляции. Важно влияние вводимой в большом количестве жидкости на легочную архитектонику, в частности, на сурфактантную систему. В настоящее время накоплен значительный экспериментальный материал и клинический опыт, свидетельствующие об обратимости тех изменений, которые находят в легких непосредственно после их промывания. Эти изменения, как показывают электронно-микроскопиче-ские исследования J. Huber и Т. Finley (1965), проведенные в первые часы после лаважа бронхов изотоническим раствором хлорида натрия, выражены в значительной степени и сводятся к дилатации капилляров, развитию интерстициального и интрацеллюлярного отека, альтерации альвеолярных клеток. Поверхностное натяжение экстракта из промытого легкого отчетливо превышает таковое в интактном, свидетельствуя о вымывании сурфактанта. Частичное разрушение сурфактанта при промывании бронхов по Томпсону подтверждают наблюдения L. Strunin и соавт. (1968), отметивших временное снижение растяжимости (compliance) легких и возрастание их резистентности при проведении ИВЛ с помощью респиратора. Однако, спустя 24-48 ч, эти изменения подвергаются полному спонтанному обратному развитию [De Boer J., 1963; Pfleger R. С. et al., 1969].
Данные функциональных исследований [Simenstad J. О. et al., 1962; Ramirez R. J. et al., 1971; Muggenburg B. A. et al., 1972] свидетельствуют о некотором увеличении бронхиального сопротивления и снижении растяжимости легких сразу же после введения жидкости, которые восстанавливаются к концу первых суток после процедуры. Повреждения респираторных структур легкого не возникает при дробном проведении лаважа без дегазации и тотального заполнения легкого жидкостью. Изучая состояние легочной ткани и состав аспирата, Т. Finley и соавт. (1967) пришли к выводу, что промывание бронхов дозированным количеством раствора, не превышающим 300 мл на одно введение, с тщательной аспирацией введенной жидкости безопасно для паренхимы легкого. Биопсия легочной ткани, произведенная в отдаленные сроки у людей, подвергнутых лаважу бронхов (De Boer J., 1963; Ramirez R. J., 1966), не выявила признаков какой-либо реакции со стороны легочной ткани. Это позволяет говорить о том, что промывание бронхов с лечебной целью допустимо с патологоанатомической и патофизиологической точки зрения, однако сопровождается серьезными, хотя и временными изменениями в легких, частично избежать которых можно, совершенствуя технику лаважа и стремясь к максимальному удалению жидкости из бронхов во время бронхоскопического вмешательства.
Техника бронхиального лаважа, принятая нами, несколько отличается от описанной Н. Thompson и соавт. (1966). Под внутривенным барбитуро-
325
3.6.
Методика лаважа бронхов (схема).
вым наркозом с инжекционной ИВЛ через постоянно открытый бронхоскоп производят последовательную катетеризацию всех зональных бронхов обоих легких (долевых И Ву!) с помощью прямого или изогнутого на-правителя Фриде ля. Катетер диаметром 2-І1! 2 мм продвигают в один из сегментарных бронхов до упора. Рядом с направителем помещают металлический аспиратор, имеющийся в наборе бронхоскопа, подводя его конец к устью долевого бронха. Шприцем емкостью 150 мл в бронх медленно вводят 100-150 мл жидкости, подогретой до температуры тела, одновременно подтягивая катетер до момента, пока через отсос не начнет поступать содержимое бронхов (рис. 3.6). После этого, продолжая вводить жидкость, катетер вновь продвигают в глубь бронха, находя его оптимальное положение. Последнее определяется по свободному поступлению в отсос жидкости и бронхиального содержимого, что в свою очередь зависит от степени обструкции бронхов. Излишне глубокое положение катетера при умеренно выраженной обструкции ведет к задержке жидкости в бронхах - это всегда утяжеляет выход из наркоза и чревато осложнениями. При массивной обструкции промывная жидкость с большим количеством сгустков мокроты обильно поступает из мелких бронхов и катетер целесообразно ввести несколько глубже. Промыв бронхи одной доли, катетер перемещают в другой долевой бронх и все манипуляции продолжают.
Предыдущая << 1 .. 133 134 135 136 137 138 < 139 > 140 141 142 143 144 145 .. 180 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed