Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
322
выполнения может быть использован как жесткий, так и гибкий бронхоскоп, однако каждая методика имеет свои особенности и, что очень важно, требует специфического анестезиологического обеспечения. Вопросам анестезии при бронхоскопии, в том числе и реанимационной, посвящена глава 4.
3.4.1. Промывание бронхов*
Возможности стандартной бронхоскопии при обструкции мелких бронхов относительно невелики, поскольку направленный и визуально контролируемый туалет с удалением содержимого осуществим лишь в пределах первых 2-3 генераций бронхов, т. е. главных, долевых и отчасти сегментарных. Это является причиной ограниченного применения бронхоскопии при тех заболеваниях, где обструкция локализуется в дистальных отделах бронхиального дерева - бронхиальной астме, альвеолярном протеинозе, муковисцидозе, аспирации жидкостей и крови.
Идея промывания бронхов для опорожнения от содержимого принадлежит В. Kline и М. Winternitz (1915), проводивших эндобронхиальный лаваж при экспериментальной пневмонии путем введения промывающего раствора в дыхательные пути животных. Эти исследователи, а также М. Winternitz и G. Smith (1919) не отмечали неблагоприятных последствий от введения изотонического раствора хлорида натрия в бронхи и, промывая их, удаляли из легких ранее введенную суспензию непатогенных бактерий и крахмал. В клинической практике бронхиальный лаваж большим количеством жидкости (500 мл - 2 л) применил G. Vicente (1929), вводя ее через мочеточниковый катетер при бронхоэктазах, гангрене легкого и инородных телах дыхательных путей. Развивая эту идею, С. Galway с 1958 г. начал применять массивный лаваж бронхов при послеоперационных ателектазах, аспирации желудочного содержимого и наличии крови в дыхательных путях после травмы грудной клетки. Таким способом были вылечены более 100 больных [Simenstad J. О., Galwey С. F., MacLean L. D., 1962].
Дальнейшее развитие бронхиального лаважа пошло по 2 направлениям. В 1960 г. В. Broom опубликовал первые данные об успешном промывании бронхов через интубационную трубку у 2 больных, находившихся в астматическом статусе. Этот же способ, применяя трубку Карленса и общее обезболивание, широко использовал R. J. Ramirez (1965, 1971) при альвеолярном протеинозе, микролитиазе, бронхиальной астме, пневмоцистной и химической пневмонии, бронхиолоэктазах. J. A. Kylstra и соавт. (1971) промывали легкое очень большим количеством изотонического раствора хлорида натрия (4-25 л) через двухпросветную трубку при бронхиальной астме, бронхоэктазах и муковисцидозе. Они оценивали успех процедуры с осторожным оптимизмом и рекомендовали проводить дальнейшие исследования в этой области. R. С. Pfleger и соавт. (1969) в опытах на собаках применили бронхиальный лаваж для удаления аспирированных радиоактивных частиц и показали уменьшение содержания изотопа в легких после их массивного промывания через интубационную трубку.
В клинике бронхиальный лаваж через интубационную трубку проводили Т. Finley и соавт. (1967), М. Ambiavagar и соавт. (1967), D. Birley и соавт. (1968), N. Е. Williams (1968), И. А. Тольк (1971), R. М. Rogers и соавт. (1972), В. И. Сачков и соавт. (1974). Основными показаниями к этой проце-
* Совместно с Л. А. Вайсбергом.
323
дуре служили астматический статус, альвеолярный протеиноз, синдром Мендельсона, аспирация инородного материала. Лаваж выполняли вслепую и он не имел направленного характера, что существенно ограничивало его эффективность при массивной бронхиальной обструкции. Широкого распространения метод не нашел.
Другим направлением явилась бронхоскопическая техника бронхиального лаважа. В 1964 г. Н. Т. Thompson и W. J. Pryor впервые сообщили о промывании бронхов большим количеством жидкости во время бронхоскопии под наркозом, отметив, что в случаях не поддающейся терапии бронхиальной астмы дыхание больного резко улучшается после удаления из бронхов сгустков мокроты вместе с промывным раствором. Через 2 года эти же авторы, Н. Т. Thompson и соавт. (1966), уже обладали опытом лечения 92 больных тяжелыми формами бронхиальной астмы, хроническим бронхитом и эмфиземой. По описанной авторами методике, изотонический раствор хлорида натрия вводили в устья всех долевых и видимых сегментарных бронхов с помощью изогнутого металлического зонда с мягким полиэтиленовым наконечником и затем отсасывали через этот же зонд. Общий объем введенной жидкости достигал 1 ХІ2 л, а отсосать удавалось не более 25-30 % этого объема. Наилучшие результаты были получены после 2-3 промываний. Авторы отмечали, что даже тяжелое состояние больных бронхиальной астмой не является противопоказанием, поскольку лаваж оказался наиболее эффективным именно у больных, находящихся в очень тяжелом состоянии.
Используя методику Томпсона и соавт., A. Huzly (1971) за 2 года произвел бронхиальный лаваж у 16 больных (в большинстве при астматическом статусе), потерпев неудачу лишь в 2 случаях. Показанием к промыванию бронхов A. Huzly считал астматический статус и тяжелую бронхиальную астму, резистентную к лекарственной терапии. У большинства больных W. Н. Helm и соавт. (1972) во время лаважа удавалось отмыть много густой мокроты в виде бронхиальных слепков и эффективность промывания в целом коррелировала с их количеством. Однако в отдельных наблюдениях улучшение было достигнуто у больных, не выделявших мокроту во время лаважа, что позволило авторам высказать предположение о роли дегидратации легких в развитии астматического статуса в подобных случаях.
