Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Исследования последних лет [Voisin et al., 1976] показали, с какой частотой развивается избыточная сосудистая артериальная сеть вокруг туберкулезных рубцов, рядом с бронхоэктазами и псевдотуморозными зона-
25
1.4.
Легочное кровотечение.
а - эндофото. «Дорожка» свежей крови в левом главном бронхе; б - скица: I - карина бифуркации трахеи, 2 - устье слизистой железы на левом скате бифуркации трахеи. 3 - устье левого нижнедолевого бронха, 4 - «дорожка» крови на мембранозной части левого главного бронха; в - положение бронхоскопа.
ми при пневмокониозах, а еще больше вокруг остаточных полостей, заполненных аспергиллемами, где гиперваскуляризация достигает наивысшей степени, образуя настоящую ангиоматозную сеть из бронхиальных и париетальных артерий. Напрашивается вывод о правомочности включения в методы исследования еще одной методики, выполняемой вслед за рутинными рентгенологической и бронхоскопической, - бронхиальной артериогра-фии (см. 2.4.3.). Без сомнения, ангиография бронхиальных артерий, не посягая при этом на место бронхоскопии в любой ее разновидности, сведет к минимуму число «идиопатических» гемоптоэ.
С. Voisin и соавт. (1976) у 44 больных сравнили результаты фибробронхоскопии и арте-риографии бронхиальных артерий, последовательно выполненных для установления топографического диагноза легочного кровотечения. Восемь больных подвергнуты исследованию, когда не наблюдалось кровохарканья: в 7 случаях фибробронхоскопия (ФБС) была безрезультатной, в то время как ангиографически определена зона гиперваскуляризации. Во время гемоптоэ (36 больных) фибробронхоскопический диагноз полностью коррелировал с анги-ографическим у 21 больного; у 15 больных отмечено несоответствие диагноза. Эндоскопически не удалось определить долевую принадлежность кровоточащего участка - выявить двусто-ронность ангиографически доказанного поражения. В этой последней ситуации гиперваскуляризация оказалась более выраженной на стороне, противоположной установленной с помощью ФБС.
Первым методом, с помощью которого верифицируют диагноз, должно быть рентгенологическое исследование, сопровождаемое бронхоскопией -фиброоптической при гемофтизе, ригидной с инжекционной вентиляцией при гемоптоэ в случае, если возникнет необходимость в тампонаде бронха.
26
Этот вариант может быть дополнен, т. е. расширены границы обзора за счет комбинированной бронхоскопии. Рентгенологические и бронхоскопические отрицательные результаты служат показанием к артериографии бронхиальных артерий. Быть может и нам, следуя этим путем, удалось бы вскрыть истинную причину гемофтиза у «гипертоников» (см. табл 1.7.) и выявить истоки пяти «беспричинных» кровохарканий. Артериография показана и там, где намечена искусственная эмболизация с целью гемостаза.
Сложность выявления причины гемофтиза - возможный пароксизм гемоптоэ - заставляют прибегать к исследованию таких больных в условиях специализированного стационара, минуя поликлинический консультативный прием пульмонолога. Более того, частота злокачественных опухолей, как одной из причин кровохарканья, заставляет отказаться от попыток продолженной гемостатической и пробной противотуберкулезной терапии до момента окончательной верификации диагноза путем бронхоскопии.
* * *
Подводя итог изложенному в разделе «От клинического симптома к диагнозу», считаем необходимым сделать некоторые выводы. Диагностика болезней органов дыхания невозможна без традиционного клинического обследования больных. Информацию, позволяющую говорить о легочном заболевании, несут такие данные, как пол, возраст, профессия, предшествовавшие болезни, особенности начала и развития данного заболевания, предъявляемые жалобы в момент осмотра, иногда стет-акустические изменения.
Жалобы, предъявляемые больными, разнообразны. Наиболее частые из них: кашель, сопровождающийся выделением мокроты, повышение температуры, боль в груди, одышка, кровохарканье и легочное кровотечение. Гипертермия, боль в грудной клетке, одышка могут быть обусловлены многочисленными легочными и нелегочными заболеваниями. Наблюдаемые симптомы чрезвычайно вариабельны и непостоянны, что затрудняет (а в значительной части случаев исключает) их объективную оценку, поэтому основную роль в диагностике болезней органов дыхания мы отводим кашлю, мокроте, кровохарканью и легочному кровотечению.
Кашель - самый частый и постоянный признак всех болезней легких и дыхательных путей. Под влиянием естественного и лекарственного пато-морфоза частота этого признака уменьшилась, но и сейчас частый кашель, а тем более постоянный и некорригируемый служит достоверным признаком легочного заболевания. Частым спутником кашля является мокрота. Она менее других клинических симптомов подверглась патоморфозу и может быть одним из надежных признаков болезней легких и дыхательных путей (прежде всего болезней воспалительного происхождения).
Выделение крови из дыхательных путей - тревожный и опасный симптом заболеваний органов дыхания, свидетельствующий об опухолевом или прогрессирующем воспалительном процессе, поэтому кровохарканье и легочное кровотечение служат абсолютным показанием к незамедлительному рентгенобронхоскопическому исследованию.
