Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
С гомогенными затемнениями легочной ткани без четких анатомических границ наблюдалось 204 больных, из них у 47 обнаружены метастазы. У 91 больного этот рентгенологический синдром выявлен в правом легком, из них у 31 оказались метастазы (34,1 %). Слева он зарегистрирован у ИЗ больных, метастазы - у 16 (14,2 %). Долевые и сегментарные ателектазы
276
2.98.
Частота метастазирования (в %) рака легкого в паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы в зависимости от основных рентгенологических синдромов.
А - правое легкое; Б - левое легкое; 1 - гомогенные тени без четких границ; 2 - долевые или сегментарные затемнения; 3 - шаровидные тени.
диагностированы у 126 больных. В этой группе как в правом, так и в левом легком метастазы обнаружены у 8 больных (6,3 %). Округлые тени выявлены у 102 больных, у 16 из них оказались метастазы (15,7 %).
Диссеминированный процесс в легочной ткани рентгенологически зафиксирован у 17 больных, у 3 из них обнаружены метастазы (17,6 %). Полостная форма рака диагностирована у 11 больных; у 1 из них были метастазы в лимфатические узлы средостения. Повышенная прозрачность легочной ткани наблюдалась у 6 больных, причем ни у одного из них не были медиастиноскопически доказаны метастазы в лимфатические узлы.
Приведенные результаты исследования, так сказать «информация к размышлению» для тех, кто придерживается тактики избирательной меди-
277
астиноскопии при определении операбельности больных раком легкого. Видимо, синдромы гомогенных тканей и округлых образований как проявление рентгенологической картины рака легкого служат обязательным показанием к медиастиноскопии.
2.3.2.7. Осложнения при медиастиноскопии
Рассуждая о диагностическом значении медиастиноскопии, необходимо (как и для всякого эндоскопического метода) взвесить соотношение «пользам/риск. Осложнения, сопоставленные с серией P. Ward (1976), даны в табл. 2.16.
Таблица 2.16. Осложнения в серии наблюдений P. Ward (1076 медиастииоскопий) и в нашей серии (1754 медиастиноскопии, включающей расширенные)
Л/% ПЛМЛПАШ10 Количество осложнений на
2830 медиастиноскопии
исложнснис наблюдения ИЯПЇИ
P. Ward наблюдения
Подкожная эмфизема 2 0
Пневмоторакс 4 5
Нагноение раны 2 1
Повреждение перикарда 0 2
Повреждение возвратного
нерва 5 3
Кровотечения 5 9
Гематома в ране 1 1
Умерло 0 1
Всего... 19 = 1,76% 22 = 1,25 %
Как видно из табл. 2.16., чаще всего медиастиноскопия осложняется кровотечением (порой необильным) на разных этапах исследования, особенно после иссечения лимфатических узлов. Аспирируя кровь из раневого канала, нельзя извлекать медиастиноскоп, следует коагулировать или туго тампонировать раневой канал заранее приготовленной узкой лентой из гемостатической марли. Для этого удобен медиастиноскоп со встроенным аспиратором, не закрывающим поле зрения при манипуляциях в глубине раневого канала. Через 3-5 мин ленту аккуратно извлекают, кровотечение на этом обычно заканчивается.
В равной степени возможно ранение легочных артерий, особенно справа, где правая легочная артерия перекрывает правый главный бронх и лимфатические узлы, расположенные по его нижнему краю.
Для остановки кровотечения 3 раза была произведена торакотомия, конечно, она была бы запоздалой при медиастиноскопии под местной анестезией. Наблюдавшийся 1 летальный исход был обусловлен недооценкой общего состояния больного, которому эксплорация (даже диагностическая) средостения была противопоказана. Смерть наступила в момент введения в наркоз, тотчас после кожного разреза. Повреждения возвратного нерва чаще возникают слева (см. рис. 2.80) вследствие анатомических особенностей соотношения его с левым главным бронхом. Подобное осложнение наблюдалось у 3 больных. Профилактика заключается в тщательной препаровке и диссекции окружающей клетчатки.
278
Приведенные статистические сведения позволяют утверждать, что в опытных руках соотношение «польза»/риск весьма высоко и оправдывают включение медиастиноскопии в круг бронхологических методов диагностики.
2.3.3. Трансторакальная биопсия
Для получения легочной ткани с целью гистологического исследования, чтобы окончательно решить диагностическую задачу, сегодня могут быть использованы 3 доступа: через бронхи (см. 2.3.1.), через средостение (см. 2.3.2.4.),через грудную стенку. Последний получил объединяющее название - трансторакальная биопсия, которая в свою очередь может быть разделена на игловую (с помощью аспирационной или трепаноподобной иглы) и открытую - идентичную малой торакотомии.
Техническое оснащение эндоскопии, чрезмерно возросшее за последние годы, заставляет пересматривать взгляды на показания к трансторакальной биопсии, не упуская при этом из вида крылатую формулу «поль-за»/риск [Neff Т., 1972].
