Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Это доказывает и убеждает в необходимости детального бронхологического исследования больных, страдающих длительным, резистентным к терапии кашлем. За этим симптомом кроются всевозможные причины, многие из которых нуждаются в хирургической коррекции, иногда как можно более ранней.
Итак, кашель - не абсолютно достоверный признак только легочного заболевания. Но частый, упорный кашель, особенно кашель, не поддающийся лекарственной терапии, служит настоятельным показанием к рентгенологическому и бронхологическому исследованиям. К такому выводу приводит ретроспективный анализ 743 случаев упорного, практически не-корригируемого кашля, когда ни анамнез, ни клиническое, ни (в части случаев) даже рентгенотомографическое исследование не привели к уточнению диагноза. При бронхоскопии у 304 больных (40,9 %) был диагностирован рак легкого (в том числе, у 91 - центральный перибронхиальный разветвленный рак), у 34 (4,5 %) - эндобронхиальная доброкачественная опухоль или полип, у 16 (2,1 %) - бронхожелезистый свищ с выпадением в просвет бронха глыбок плотного казеоза, у 307 больных (41,4 %) - дискинезии трахеи, бронхов, хронический бронхит в фазе обострения, бронхоэктати-ческая болезнь, у 5 (0,6 %) - инородное тело бронха, у 48 (6,4 %) - стеноз крупного бронха в результате сдавления увеличенными лимфатическими узлами, у 29 (3,9 %) источник кашля так и не был определен.
22
1.1.3.2. Кровохарканье
Кровохарканье нередко бывает симптомом, указывающим на бронхолегочное заболевание, часто до того неизвестное больному. Появившиеся тревога и волнение заставляют его обратиться к врачу.
Выделение кровянистой мокроты называется гемоптоэ, а окрашенной или содержащей прожилки крови - гемофтизом. Между гемоптоэ и гемоф-тизом существует количественное различие. О гемоптоэ говорят тогда, когда мокрота содержит много крови или откашливается чистая кровь. Если же слизистая, слизисто-гнойная, наконец, гнойная мокрота пронизана кровянистными нитями, наполнена комочками, просто окрашена кровью -говорят о гемофтизе. Все болезни, вызывающие гемофтиз, могут привести к гемоптоэ.
Если есть кашель с кровянистой мокротой, прежде всего следует выяснить его причину. Что имеет место - кровянистая мокрота или кашлеобразная кровавая рвота - гематемезис. При гемоптоэ кровь чаще светло-красная, пенистая, так как перемешана с воздухом и насыщена кислородом. Во время свежего кровохарканья или кровотечения кровь не свертывается, а позднего - откашливаются кровяные сгустки. Кровянистая рвота, особенно желудочного происхождения, напоминает кофейную гущу (кровь из желудка сохраняет кислую реакцию будучи даже аспирирован-ной).
Одной из причин легочного кровотечения могут быть болезни органов кровообращения. Обильное гемоптоэ при митральных стенозах обусловлено гипертензией малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен, при аневризмах аорты - перфорацией в трахею и главные бронхи, чаще левый. Рецидивирующие легочные кровотечения присущи врожденным порокам сердца с дефектом перегородки, комплексу Эйзе-нменгера.
Все геморрагические диатезы нередко проявляются кровохарканьем. Особое место занимает болезнь Ослера-Рандю, при которой наблюдаются легочные кровотечения из видимых эндоскопически варикозно расширенных вен слизистой о.болочки трахеи, бронхов и артериовенозных аневризм. Следует помнить и о легочной форме эндометриоза (гемоптоэ синхронно с менструацией).
Чаще же всего причиной кровохарканья и легочного кровотечения служат легочные заболевания в широком понимании этого термина. Вот как R. Ferlinz (1974) определяет дифференциальный ряд заболеваний, типиру-емых гемофтизом и гемоптоэ: трахеобронхиты, туберкулез, рак легкого, аденомы бронха, бронхоэктазы, лобарные пневмонии, инфаркт легкого, все формы геморрагического диатеза, аспергиллемы, застойное легкое, синдром Гудпасчера, синдром Вегенера, узелковый периартериит, пневмо-кониозы, легочный эндометриоз, кисты легкого, «сотовое» легкое, идиопа-тический легочный гемосидероз. Это, так сказать, общий перечень причинных факторов. Иное дело - реальная частота встречаемости симптома кровохарканья, с одной стороны, и отдельных причин - с другой. Иногда кровохарканье в своем проявлении становится важнее самой болезни, вызвавшей его и как бы ушедшей на второй план. Оно становится самостоятельной нозологической формой, для которой J. Brune (1975) предложил термин «гемофтиз-болезнь», обозначая им гемофтиз при рентгеноотрицательных результатах исследования легких. Видимо, суть дела не только во
23
внешнем проявлении болезни, каким является гемофтиз, а в способах и методах подхода к верификации диагноза, позволяющих установить истинную природу симптома, заставляющего больного обратиться к врачу -кровохарканья и кровотечения.
Из 2834 больных, поступивших в легочно-хирургическое отделение факультетской хирургической клиники с января 1970 по декабрь 1977 г. включительно, было 308 больных с гемофтизом и гемоптоэ: 219 (71,4%) и 89 (28,6 %) соответственно, что составило 10,8 %. Конечно, это не абсолютно точное отражение существующей частоты кровотечений легочного происхождения, так как в специализированный стационар направляют больных, если не с окончательным, то во всяком случае хотя бы грубо анатомически ориентированным диагнозом. Тем не менее приведенное процентное выражение в известной степени указывает на частоту встречаемости симптома.
