Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Возвращаясь к соотношению «польза»/риск, следует сопоставить данные литературы, которые иллюстрируют частоту осложнений при, казалось бы, альтернативной методике биопсии - трансторакальной игловой [Mayer J. Е. et al., 1970]: пневмоторакс 6-35 %, гемофтиз 2,7-35 %, леталь-
237
ность 0,5 %. В. В. Уткин, Э. X. Смилтниекс и соавт. (1979) на 247 трансторакальных пункционных биопсий наблюдали пневмоторакс (в том числе с реактивным плевритом) в 4,45 % случаев, гемофтиз в 1,2 % случаев, выраженный болевой синдром в 1,2% случаев, воздушную эмболию (в том числе с летальным исходом) в 0,8 % случаев. Летальность составила 0,4 % (см. 2.3.3).
Биопсия при неопухолевых поражениях легких, несомненно, может в отдельных случаях дополнить и расширить клинические представления о заболевании. Если же к этому присовокупить перспективы использования хромобронхоскопии (см. 2.1.5), то динамическое исследование прицельно полученных биоптатов слизистой оболочки при контроле за ходом лечения с помощью БФС поможет оценить правильность терапии и ее эффективность. Однако для этого необходимо получить ткань, в которой бы была представлена базальная мембрана и элементы мышечной оболочки; без этого гистологическая оценка при нагноительных заболеваниях невозможна. Приходится специально подбирать фасон биопсийных щипцов. При РБС это не так важно: подходят любые щипцы с режущей кромкой. Но для БФС характер инструмента имеет существенное значение, поскольку слишком маленький кусочек, взятый для исследования, не позволит дать ответа на интересующие врача вопросы. Вместе с тем желательно проникнуть за пределы сегментарных бронхов, чтобы установить распространенность процесса по длиннику бронха. Решение проблемы возможно при использовании щипцов с шипом или бронхоскопа с более широким каналом и более крупных щипцов.
Небольшой размер биоптата несколько затрудняет его подготовку к гистологическому исследованию. С задачей помогает справиться методика формирования фибринного сгустка, описанная D. Zavala и соавт. (1975). Кусочек полученной ткани помещают на предметное стекло в каплю разведенной сухой плазмы, а затем к ней добавляют каплю тканевого тромбоп-ластина или фибриногена. Образующийся сгусток имеет достаточные размеры. Его фиксируют в 10 % растворе формалина и обрабатывают обычным способом.
Рак или не рак? Нет, пожалуй, более актуального вопроса, на который врач обязан дать аргументированный ответ. Именно это положение послужило мощным стимулом развития эндобронхиальной биопсии, призванной установить диагноз, дать гистологическую верификацию рентгенологических и бронхоскопических признаков. Перед эндобронхиальной биопсией применительно к раку легкого стоят 2 задачи: биопсия для установления диагноза - задача № 1, определение распространенности процесса по длиннику бронха в преддверии оперативного лечения - задача № 2.
2.3.1.1. Биопсия для установления диагноза рака легкого
Локализация опухоли в той или иной доле, глубина залегания, будь то плащевая зона или ядро, существенно влияют на технику биопсии, подбор инструментария и даже на выбор типа бронхоскопа.
По анатомотопографическому принципу локализация опухолей может быть представлена в виде нескольких форм.
Аксиальные формы: главные, промежуточный бронхи, места отхож-дения верхнедолевых (правый и левый «перекрестки»), нижнедолевые
238
2.64.
Гибкая игла для пукционной биопсии через бронхофиброскоп (фирма «Olympus»).
бронхи. Бронхоскопия как ригидная, так и фиброоптическая дает богатую информацию, облегчая биопсию.
Верхнелобарные .формы: долевые и сегментарные бронхи правой и левой верхних долей. Ригидная бронхоскопия требует применения боковых оптических телескопов. Наиболее информативна БФС с биопсией. Биопсия жесткими щипцами технически сложна, а подчас и невозможна.
Среднелобарпые формы: среднедолевой, язычковый и BVI. Ригидная бронхоскопия обеспечивает хороший осмотр среднедолевого бронха и устья BVI; для язычкового бронха, сегментарный бронхов средней доли и разветвлений Svi предпочтительнее БФС. В равной степени это относится и к биопсии.
Базальные формы: сегментарные бронхи нижней доли. Достаточно проведения РБС. При локализации опухоли в плащевой и средней зонах лучше использовать БФС; то же относится и к биопсии.
Биопсии различают по принципу забора ткани: скусывание, соскабливание (браш-биопсия), аспирация, реже пункция или комбинация этих способов. Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с рентгенологическим методом (телевизионная установка), резко повышающим достоверность биопсии. Изучая рент-геноанатомию легких больного, можно заранее решить, какое бронхоскопическое вмешательство окажется наиболее приемлемым и рациональным. Например, при периферически расположенной круглой тени с тремя возможными рентгеноанатомическими вариантами: а) невзирая на малые размеры, округлое образование «сидит» на бронхе - браш-биопсия, биопсия гибкими щипцами, катетеризация по Фриделю; б) округлое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость - катетеризация с аспирацией и браш-биопсия, в) образование расположено парабронхиально (щеточка и катетер проскальзывают мимо). В этом случае рациональнее пунк-ционная биопсия через бронх с помощью БФС (рис. 2.64). При щелевидном стенозе, выявленном томографически или обнаруженном при БФС, в зависимости от топографической локализации (аксиальная или верхнело-барная форма) уместно использовать щетку или кюретку при РБС или
