Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
клиническое течение инфаркта миокарда оказывается, как правило, более тяжелым, чем у больных с гомогенным включением препарата.
Существуют различные мнения относительно механизма кольцеобразного накопления 99тТс-пиро-фосфата при ОИМ. Так, BuJi с соавт. [27], основываясь на экспериментальных данных, полагают, что на периферии очага инфаркта миокарда сохраняется минимальный кровоток, благодаря которому туда и поступает РФП, аккумулируясь в поврежденных клетках. При этом в центральные участки некротизиро-ванной области радионуклид просто не поступает по причине полного стаза в коронарных микрососудах.
Имеет место и другое объяснение этого феномена. Например, Klein с соавт. [54] считают, что более высокая концентрация 99тТс-пирофосфата на периферии инфаркта миокарда обусловлена миграцией сюда лейкоцитов, захвативших РФП.
Достаточно высокое количество «ложноположи-тельных» результатов сцинтиграфии миокарда с 99тТс-пирофосфатом, достигающее 17%, можно объяснить тем, что повышенная аккумуляция этого РФП в области сердца может наблюдаться при целом ряде заболеваний.
Причинами «ложноположительных» сцинтиграмм с 99тТс-пирофосфатом могут быть:
- нестабильная стенокардия [1, 38, 73];
- кардиомиопатия [73];
- опухоли молочной железы [71,79];
- аневризма левого желудочка [18, 19, 35];
- перенесенный в прошлом обширный инфаркт миокарда [26];
- переломы ребер [44, 71, 76];
- поражение скелетных мышц [28];
- состояние после электроимпульсного лечения аритмий [74];
- клапанные кальцификаты [55, 69];
- ушиб миокарда [31, 42];
- остаточная активность пула крови левого желудочка [54, 81];
- повреждения кожи [25];
- кальцификаты реберных хрящей [53].
Например, при нестабильной стенокардии повышенная аккумуляция 99тТс-пирофосфата в сердечной мышце наблюдается в 77% случаев [1, 38,73], но накопление РФП при этом носит, как правило, диффузный характер. Достоверность трактовки сцинтиграмм у таких больных заметно повышается при использовании ОЭКТ-исследования, которое позволяет визуализировать диффузное, средней интенсивности накопление РФП в области сердца (рис. 2.3.25).
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
101
Экстракардиальные «ложноположитель-ные» включения 99тТс-пирофосфата, обусловленные повреждениями костной ткани, поражениями скелетных мышц, опухолями молочной железы, можно отдифференцировать от «миокарди-ального» накопления РФП с помощью обычной полипозиционной сцинтиграфии.
Дифференциальная диагностика активности пула крови левого желудочка от локального накопления индикатора в миокарде несколько сложнее итребует проведения ОЭКТ-исследования[8\.
Очаговая аккумуляция 99тТс-пирофосфата в обширных постинфарктных рубцах и аневризме левого желудочка также снижает специфичность сцинтиграфического исследования с данным РФП у больных ОИМ [19]. Однако от сут cm вие изменений на сцинтиграммах при динамическом сцинтиграфическом наблюдении в течение месяца после возникновения острого инфаркта миокарда дает основание заподозрить наличие постинфарктной аневризмы сердца [3]. В зависимости от отсутствия или наличия мышечных элементов стенка хронической аневризмы может быть чисто фиброзной или фиброзно-мышечной. По-видимому, фиброзные аневризмы (как и постинфарктные рубцы) практически не накапливают 99тТс-пирофосфат, в то время как фиброзно-мышечные аневризмы способны к его аккумуляции. Возможно, поэтому не всегда удается визуализировать аневризму левого желудочка с помощью этого РФП [34].
Существуют определенные клинические ситуации, когда сцинтиграфия миокарда с "»1Tc-пирофосфатом может стать определяющим методом диагностики ОИМ:
- атипичные боли в грудной клетке у больных с сомнительными изменениями ЭКГ и энзимов крови;
- небольшие трансмуральные инфаркты [5];
- острые инфаркты миокарда у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса [9];
- повторные инфаркты;
- рецидив инфаркта миокарда с расш ирением зоны первичного некроза;
- выявление инфаркта миокарда у больных, подвергшихся операции на сердце.
Клиницистам хорошо известно, что наряду с верификацией диагноза ОИМ зачастую не менее важно, особенно в подостром периоде заболевания, оценить характер и прогноз дальнейшего течения процесса. Не будет откровением и тезис о том, что частота и тяжесть возникающих осложнений тесно коррелируют с объемом необратимо пораженной сердечной ткани [5, 9, 13]. Обширный некроз миокарда по существу предопределяет развитие левожелудочковой недостаточности, вплоть до отека легких и кардио-генного шока, формирование острой или хронической аневризмы, разрыва сердца. В связи с этим точное определение объема инфарцирования трудно переоценить.
Мы уже говорили о возможностях томосцинтиг-рафической оценки величины дефектов перфузии. Вычисление объема некротизированной сердечной мышцы с использованием тропных к очагу инфаркта миокарда комплексов "тТс также можно выполнить при помощи ОЭКТ. Кроме определения объема инфаркта миокарда, томография уже при качественной оценке позволяет оценить характер и локализацию включений РФП в миокард, что само по себе повышает чувствительность и специфичность метода.
