Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
- отсутствие дефектов перфузии миокарда на фоне высокой толерантности к физической нагрузке можно считать признаком того, что депрессия STу этих лиц не является симптомом коронарной ишемии;
- если ЭКГ-изменения сопровождаются появлением областей со сниженной аккумуляцией таллия или 99тТс-МИБИ (99тТс-тетрафосмин), то тактически правильным будет решение врача о проведении ко-ронарографии.
Таким образом, диагностическую перфузионную сцинтиграфию миокарда следует выполнять у больных с неявной «коронарной» симптоматикой или у лиц с наличием факторов риска, но отрицательными тестами на скрытую коронарную недостаточность. Сцинтиграфию миокарда с таллием или 99тТс-МИБИ ("тТс-тетрафосмин) применяют и с целью оценки величины дефектов перфузии для определения показаний к коронаровентрикулографии и инва-зивному лечению ИБС.
В целом клинические показания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда H.A. Beller [18] классифицирует следующим образом:
1. Диагностика ИБС.
- Дифференциальный диагноз загрудинных болей.
- Сомнительная ЭКГ-нагрузочная проба.
- Нарушения ЭКГ в покое.
- Высокий риск ИБС без выраженной клинической симптоматики.
2. Оценка степени тяжести ИБС.
- Выявление многососудистого поражения коронарного русла.
- Определение объема и локализации нарушений коронарной микроциркуляции.
- Оценка функционального состояния коллате-ралей.
- Оценка включения индикатора в легкие.
76
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
3. Определение стратегии лечения.
- Отбор пациентов для операции аортокоронар-ного шунтирования.
- Отбор пациентов для иссечения рубца после перенесенного инфаркта миокарда.
4. Обследование пациентов, отобранных для операции аортокоронарного шунтирования.
- Прогноз результатов реваскуляризации.
- Оценка жизнеспособности миокарда.
- Дифференциальный диагноз между областью гибернированного миокарда и рубцовой тканью.
5. Оценка результатов реперфузии.
- Оценка проходимости аортокоронарных шунтов.
- Определение эффективности ангиопластики.
- Мониторное наблюдение за эффектом тромбо-литической терапии.
6. Сцинтиграфия покоя при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии.
- Дифференциальный диагноз ОИМ и нестабильной стенокардии.
- Оценка прогноза коронарной патологии.
Как уже было сказано, нарушения коронарной микроциркуляции, определяемые с помощью перфузионной сцинтиграфии, принято подразделять на:
- стабильные дефекты перфузии;
- преходящие дефекты перфузии;
- феномен обратного (парадоксального) перераспределения;
- полустабильные дефекты перфузии.
Стабильные дефекты перфузии соответствуют, как правило, зоне инфаркта миокарда или области постинфарктного кардиосклероза, однако могут наблюдаться также в областях гибернации или станнита.
Преходящие дефекты перфузии визуализируются в областях транзиторной ишемии. В основе появления преходящих дефектов перфузии лежит феномен перераспределения изотопов таллия, механизм возникновения которого, подробно проанализированный выше (см. раздел «Радиофармпрепараты для перфузионной сцинтиграфии миокарда»), объясняют быстрым вымыванием нуклида из неишемизиро-ванного миокарда и задержкой выведения РФП из ишемизированной зоны.
Феномен обратного (парадоксального) перераспределения - это появление дефектов перфузии на отсроченных сцинтиграммах у больных, имевших исходно равномерное распределение таллия в миокарде, или увеличение размеров очагов сниженного накопления РФП, если таковые визуализировались на пике нагрузочной пробы. Этот феномен может на-
блюдаться как у здоровых лиц [168,190], так и у больных ИБС [34, 113, 115,205,217].
Кратко напомним, что в случае присутствия в зоне обратного перераспределения жизнеспособного миокарда, дефекты перфузии, как правило, уменьшаются или исчезают после реинъекции таллия [60, 126]. Это явление объясняется активным накоплением нуклида в предварительно ишемизированном, но жизнеспособном миокарде [148]. Области обратного перераспределения, в которых таллий после его реинъекции не накапливается, отражают, как правило, наличие рубцовой ткани [205, 217].
Полустабильные дефекты перфузии выявляются на отсроченных сцинтиграммах, выполненных через 3-4ч после введения изотопов таллия, и выглядят как зоны неполного «замывания» участков со сниженной аккумуляцией РФП. Для этих дефектов характерно то, что на поздних (через 12 или 24 ч) отсроченных изображениях и на сцинтифото, полученных после реинъекции таллия в покое, изображение миокарда может вернуться к «норме» [50,222]. В этом случае исследователь имеет все основания расценить выявленные полустабильные дефекты как области ишемизированного, но явно жизнеспособного миокарда.
Если и на сцинтиграмме покоя область гипоперфузии сохраняется, она, как правило, соответствует нежизнеспособным участкам сердца. Однако даже в этом случае существует вероятность наличия кардиомиоцитов с сохраненным метаболизмом, поскольку эти участки могут быть визуализированы при помощи ПЭТ с 18Р-фтордезоксиглюкозой или сцинтиграфии сердца с 1231-жирными кислотами (подробнее об этом будет сказано в конце данного раздела). Следует отметить, что упомянутая реинъекция таллия в покое, выполненная у больных с полустабильными дефектами перфузии, дает возможность выявить жизнеспособный миокард в 30% случаев [59, 156, 180, 201]. Данный факт позволяет предложить указанный метод для широкого применения в практической кардиологии, что особенно важно в наших условиях, поскольку позволяет избежать такого дорогостоящего обследования, как ПЭТ с применением 18Р-фтордезоксиглю-козы - «золотого стандарта» жизнеспособности миокарда.
