Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
64
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Таким образом, несмотря на высокую диагностическую ценность перфузионной ПЭТ миокарда, применение этого метода в России весьма ограничено из-за высокой стоимости позитронно-томографических комплексов, включающих в себя, как известно, циклотрон, радиохимическую лабораторию и сам томограф.
2.3.1.2. Методики перфузионной сцинтиграфии сердца
Поскольку информативность перфузионной сцинтиграфии сердца существенно возрастает при сочетании её с функциональными стресс-тестами [2], имеет смысл кратко остановиться на методиках проведения наиболее часто применяемых нагрузочных проб:
- пробы с физической нагрузкой на тредми-ле или велоэргометре;
- фармакологические стресс-тесты с дипи-ридамолом, аденозином или добутамином.
Нагрузка повышает диагностическую ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС, поскольку стенозирование венечного сосуда менее 85% не сопровождается в большинстве случаев снижением коронарного кровотока в условиях функционального покоя [54]. Радионуклидная оценка коронарной микроциркуляции в этом случае может привести к получению «ложноотрицательного» результата. Необходимо отметить, что и нагрузочное тестирование, как правило, не позволяет выявить ишемию миокарда у больных с наличием «гемодина-мически незначимого» (менее 50% просвета) сужения коронарной артерии, которое вообще практически не влияет на уровень максимально возможного кровотока в ней [54].
Разница между миокардиальным кровотоком на пике нагрузки и в покое называется коронарным резервом [ 106], а определение степени уменьшения этого резерва в бассейне пораженной артерии является задачей всех стресс-тестов. Известно, что в процессе выполнения основных нагрузочных проб происходит увеличение потребности миокарда в кислороде и, как следствие - усиление миокардиального кровотока, более выраженное в условно интактных артериях [88]. В то же время, некоторые фармакологические агенты, например дипиридамол и аденозин, действуют путем прямой вазодилатации коронарных артерий [200].
Вопрос о том, отменять или не отменять лекарственную терапию перед выполнением нагрузочных тестов, требует отдельного обсуждения. Очевидно, что большинство кардиологических препаратов так или иначе влияют на результаты стресс-тестов. Все анти-ангинальные препараты, например, снижают чувствительность сцинтиграфии миокарда относитель-
но выявления ИБС, а бета-блокаторы, кроме того, снижают прирост частоты сердечных сокращений в ответ на нагрузку. Поэтому перед назначением нагрузочного исследования совершенно необходимо знать всю информацию о проводимой больному лекарственной терапии и времени приема последней дозы препарата. Антиангинальные средства перед проведением нагрузочной пробы желательно все-таки отменить. Однако при этом совершенно необходимо ориентироваться на состояние пациента. Прием препаратов короткого действия (антагонисты кальция, нитраты) следует прекратить за 24 ч до исследования, а медикаментов с пролонгированным антиангиналь-ным эффектом (бета-блокаторы, ретардные формы антагонистов кальция и др.) - за 48 ч.
Как известно, наиболее распространенным нагрузочным тестом в нашей стране является велоэрго-метрия. Проба натредмиле не нашла, к сожалению, широкого применения в России, хотя чрезвычайно популярна в странах Запада благодаря большей физиологичное™. Увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений при ВЭМ вызывает кислород-зависимую дилатацию венечных артерий, при этом в интактных сосудах коронарный кровоток увеличивается в 2,7 раза по сравнению с исходным уровнем, а в пораженных участках это повышение существенно меньше [181]. Хотя проба с физической нагрузкой и является одной из самых безопасных методик, минимальная вероятность осложнений при ее проведении все же существует [65, 71], поэтому выполнять тест следует при постоянном монито-рировании ЭКГ и артериального давления, имея под рукой все средства экстренной кардиологической помощи, включая готовый к использованию дефибриллятор.
Пробы с физической нагрузкой не следует проводить больным с нестабильной стенокардией, лицам, у которых в процессе выполнения указанных тестов уже возникали те или иные осложнения, а также пациентам с наличием аортальных стенозов. Относительными противопоказаниями для проведения этих проб являются недавно перенесенный инфаркт миокарда и выраженная стенокардия.
Между пробой на тредмиле и велоэргометре существуют как физиологические, так и практические различия. Наиболее существенным преимуществом тредмил-теста является то, что практически для всех больных идти или бежать по движущейся навстречу дорожке проще и удобнее, чем крутить педали велоэргометра. При выполнении нагрузки натредмиле, как правило, достигается более высокая частота сердечных сокращений, чем на велоэргометре, поскольку устачостъ ног является частой причиной прекращения нагрузки при велоэргометрии, особенно у ослабленных и пожилых людей. Необходимо отметить, что соотнести уровень нагрузки на тредмиле и
